Kako prevenirati alergijsku astmu kod dece?

Među brojnim alergijskim bolestima astma ipak zauzima posebno mesto. Neosporna je činjenica da je astma kod dece u višedecenijskoj ekspanziji, pa je broj dece koja oboljevaju realno veći iz godine u godinu. Ranije je dijagnoza astme neretko bila uvijana u razne “oblande lakših dijagnoza” (opstruktivni bronhitis koji se ponavlja…). Ipak, bolesti se moraju nazivati pravim imenom, pa jedan broj dece koja su vukla stare i neadekvatne dijagnoze konačno ima pravo ime bolesti od koje pati.

Kada dete ima ponavljane napade otežanog disanja sa karakterističnim šištanjem, koje nastaje zbog suženja malih i srednjih disajnih puteva, dijagnoza se skoro sama nameće – to je astma! Naravno, pedijatar koji prati dete (ili pulmolog) će postaviti dijagnozu astme, a alergološkim ispitivanjima će se pokazati da li je alergija uzrok ove bolesti.

Astma kod većine roditelja izaziva skoro paničan strah. Odmah se nađe neko iz porodice, ili među prijateljima ko više godina pati od astme, pa se množe crne misli po tipu “i moje dete će tako proći”. To naprosto nije tako iz mnogo razloga, a najvažniji leži u činjenici da savremeni pristup u lečenju i prevenciji ove bolesti kod dece daje fantastične rezultate.

Prođe zima, a opet astma! Stvarno veliki broj dece pati od ove bolesti tokom jeseni i zime, a to je posledica “sprege” virusa i astme. Stiglo je proleće, sa njim i neizbežan polen, pa su alergijske bolesti u “usponu”, a deca koja imaju sklonost ka ovoj bolesti neretko oboljevaju baš ovih nedelja. Zato smo se odlučili da prikažemo prolećnu astmu, sa akcentom na prevenciju – sprečavanje pojave ove neprijatne bolesti.

Kako nastaje prolećna astma?
Suština astme je suženje disajnih puteva – “spazam”. Na sluzokoži se dešava složena reakcija alergena (sada je to polen) sa ćelijama koje stvaraju supstance odgovorne za alergijsku reakciju. Te supstance se nazivaju medijatori alergijske reakcije, a dovode do suženja bronhijalnih puteva. Bronhoopstrukcija nastaje delom zbog skupljanja (spazma) kružnog mišića u zidu bronhiola, ili zbog prekomernog lučenja bronhijalnog sekreta.

Kako se dijagnostikuje alergijska astma?
Većina dece ima tipične simptome: ponavljane epizode suženja disajnih puteva (bronhoopstrukcija) koje su praćene kašljanjem, a nekada i pravim napadima otežanog disanja. Svi dobro edukovani pedijatri će ovakvu decu izdvojiti i praćenjem postaviti dijagnozu astme. Pošto postoji i nealergijska astma, potrebna je alergološka obrada koja ima za cilj da pronađe eventualne alergene – obično nevidljive (ili neprimetne) sitnice iz okoline koji su uzrok započinjanja lavine složenih biohemijskih reakcija koje se manifestuju suženjem disajnih puteva.

Jedan, manji broj dece ima “skrivenu” astmu koja se manifestuje samo u određenim okolnostima, na primer tokom fizičkog napora, pa se kod njih do dijagnoze dolazi nešto sporije. Ipak, i ova dečica pre ili kasnije stižu do prave dijagnoze.

Može li se polenska kijavica (alergijski rinitis) “spustiti” na pluća i izazvati astmu?
Iako je mehanizam nastanka veoma sličan, ipak radi se o dve bolesti. Alergijska kijavica je bolest gornjih disajnih puteva, a astma je oboljenje koje zahvata male i srednje – dakle donje disajne puteve. To znači da NEMA “spuštanja” bolesti, ali alergični na polen koji imaju kijavicu (rinitis) mogu razviti astmu, kao zasebnu manifestaciju alergije.

Da li se alergijska astma nasleđuje?
Alergijska astma se dešava kod dece koja imaju sklonost ka alergijskim bolestima, što se stručno naziva atopijska konstitucija. Dakle, ne nasleđuje se astma, već sklonost ka alergijskim bolestima, a astma je samo jedna od njih. Obično se nađu članovi uže familije koji imaju neku alergijsku bolest, ali to NE MORA da znači da će dete imati alergijsku astmu!

Ipak, ova bolest se može javiti i kod dece čiji bliski srodnici nemaju astmu, ali ni druge alergijske bolesti.

Kako se leči
Lečenje astme ima dva aspekta.

Prvi je pomoć detetu tokom samog napada, kada je potrebno što pre dati adekvatnu terapiju. Ta akutna terapija počiva na tri grupe lekova: bronhodilatatorima iz grupe takozvanih beta agonista (salbutamol i ostali), kortikosteroidima (prednizolon, metilprednizolon i sl.) i teofilinskim preparatima (aminofilin, durofilin). Ovo se uvek sprovodi pod budnim okom pedijatra ili pulmologa, a najvažnije je da roditeljima ne promaknu simptomi i znaci astme (koji se ipak lako prepoznaju), i da dete na vreme stigne do lekara.

Drugi aspekt je sprečavanje čestih (recidivantnih) napada. Ova vrsta tretmana se stručno naziva profilaksa a njena suština je da dete svakodnevno uzima neki lek koji će prvo prorediti, a onda i sprečiti ponovne astmatske napade.

PREVENTIVNA – PRODILAKTIČKA TERAPIJA ASTME

Zaista je važno da se ova tema detaljnije obradi, imajući u vidu da blagovremeno započinjanje profilaktičke terapije drastično povećava izglede da se astma drži pod kontroloma i da dete vodi zdrav život u kome će disati “punim plućima”!

Evo najčešćih pitanja roditelja:

Da li svako dete sa astmom treba da se podvrgne profilaktičkom tretmanu?
NE zahteva svako dete sa astmom profilaksu!

Ima dece koja lepo odreaguju na akutnu terapiju astmatskog napada, pa se napadi veoma retko dešavaju, ili se sami po sebi izgube. To je super, ali veliki broj dece s alergijskom astmom ima česte napade, ili su napadi toliko teški da dete skoro svaki put “zaglavi” u bolnici. E tu nema dileme – što pre na profilaksu.

Odlaganje profilaktičke terapije kod ove dece NE pomaže, naprotiv!

Koji se lekovi koriste za profilaksu alergijske astme?
Najbolja profilaksa je eliminisati alergen koji je uzrok astme. Većini dece je to naprosto neizvodljivo, jer dete mora da vodi normalan život u uslovima u kojima živi. Zato je potrebno odabrati pravu terapiju.

Postoji mnogo lekova koji se mogu davati deci, ali se izdvajaju tri najčešće korišćene grupe koje imaju jednu zajedničku karakteristiku – moraju se uzimato dugo (mesecima) da bi ispoljili pravi efekat.

Ketotifen (Galitifen i ostali) je lek kome su pripisivana razna svojstva, ali se zapravo radi o antihistaminiku, dakle leku koji smanjuje štetu koju deci pravi histamin – jedan od glavnih (ali ne i jedini) medijator alergijske reakcije. Ovaj lek je već decenijama kontroverzan, jedni ga vole i poštuju jer se daje kao sirup (i nema značajnija neželjena dejstva), a drugi alergolozi i pulmolozi smatraju da mu nije mesto u profilaktičkom tretmanu. Istini za volju, poslednjih godina je potisnut od strane novih, moćnijih lekova, ali i dalje ima svoje mesto u prevenciji lakših oblika alergijske astme.

Kromolin (naatrijum kromoglikat – Intal) je lek koji smanjuje oslobađanje medijatora alergijske reakcije (histamina, leukotriena…) iz jedne vrste ćelija koje zauzimaju važno mesto u nastajanju alergijske astme (mastociti). Lek se primenjuje putem inhalatora, ali se izuzetno retko primenjuje kod dece.

Desetak godina se kod dece primenjuju i lekovi iz grupe inhibitora leukotriena. Leukotrieni su takođe medijatori alergijske reakcije, a veoma su jaki “sužavači” disajnih organa. Ovi obećavajući lekovi (montelukast i ostali) se daju oralno, a sve veći broj studija potvrđuje njihovu efiksanost. Naročito su se dobro pokazali kod dece koja imaju astmu izazvanu fizičkim naporom, ali to nije jedina indikacija za njihovu upotrebu.

Inhalatorni kortikosteroidi su, bez preterivanja, napravili revoluciju u lečenju ali i izlečenju astme kod dece. Oni na mnogo načina umanjuju neželjene posledice alergijske reakcije na sluzokoži disajnih organa i tako dovode do drastičnog popravljanja plućne funkcije, ali i sposobnosti deteta da se odbrani od alergena.

Budesonid (Budelin novolizer) je jedan od najčešće korišćenih i najbezbednijih lekova iz ove grupe koji se veoma dugo primenjuje kod dece, ali su efikasni i u profilaksi astme kod dece.

Treba reći da se ovi lekovi daju i kod dece koja imaju astmu u čijoj osnovi NIJE alergija, ali i dalje ima roditelja koji se neopravdano plaše i imaju brojne dileme, pa da ih razrešimo:

- Kada se mogu očekivati željeni efekti terapije inhalatornim kortikosteroidima?

Potrebno je strpljenje – neophodno je nekoliko nedelja (ponekad i meseci) da se spreči nastanak novih napada astme! Tu naprosto nema brzih “reakcija”.

- Kako se primenjuju?

Inhalacijama uz pomoć posebno dizajniranih raspršivača – “sprejeva”. Kod dece starije od 6 godina je moguće pravilno primeniti raspšivače, a OBAVEZNA je obuka od strane pedijatra koju dete usvaja, a roditelji nadziru. Izuzetno je važno da se inhalacija pravilno primeni jer se efekti neće ispoljiti kod dece koja nepravilnom inhalacijom unesu nedovoljno leka!

Kod manje dece (ili kod mališana koji ne mogu da pravilno koriste inhalatorni preparat) postoje “pomagači” – posebne komore (baby haleri) kojima se lek aplikuje jednostavnije i efikasnije.

- Da li inhalatorni kortikosteroidi izazivaju usporenje rasta kod dece?

Produžena primena neadekvatnih (prekomernih) doza može dovesti do smanjenja konačne telesne visine kod dece.

Ovo se izuzetno retko (gotovo nikad) dešava kad se poštuje prepisana doza i trajanje terapije. Suština je u redovnim kontrolama deteta, jer kad se efekti preventivne (profilaktičke) terapije ispolje, doza leka se smanjuje i ide se ka postepenom prekidanju terapije. Tako se sprečava da inhalatorni kortikosteroidi uzrokuju usporenje rasta.

- Da li ovi lekovi mogu izazvati gljivičnu infekciju usta (soor – kandidijaza)?

Mogu, zato što “zaostatak” leka u ustima može oslabiti imunitet sluznice, koja se tako slabije bori sa gljivicama i nastaje soor. Kandida (Candida) je “sveprisutna” gljivica koja se lako useli u usta i tako može nastati infekcija. Naravno, ovo se NE dešava kod većine dece, ali se ipak može desiti. Kad se desi, lako se leči antimikoticima (nistatin, mikonazol…) i izuzetno retko je potrebno privremeno prekinuti inhalatornu terapiju.

- Kako sprečiti kandidijazu usne duplje (soor) kod dece koja su na inhalatornoj terapiji kortikosteroidima?

Lako!

ODMAH posle inhalacije dete treba da ispere usta običnom vodom ili još bolje da se zubi operu! Ako se inhalacije obave neposredno pre jela, kandidijaza se daleko ređe dešava. Ovim malim “trikovima” se zaista može pomoći detetu da se izbegne gljivična infekcija usta.

- Ako se ipak desi napad astme, da li da se poveća doza inhalatornog kortikosteroida?

To nikada ne treba raditi “na svoju ruku”!

Napad treba lečiti “brzim” lekovima koji pomažu da se suženi disajni putevi rašire, a eventualne korekcije doze inhalatronog kortikosteroida vrši isključivo pedijatar koji leči dete.

- Da li se inhalatorni kortikosteroidi mogu kombinovati sa drugim lekovima za profilaksu astme?

Mogu, ali se to radi isključivo na preporuku pedijatra ili pulmologa-alergologa. NIKADA se to ne radi bez saveta lekara, a obično se kombinuju inhimitori leukotriena sa ovim lekovima. To je efikasna kombinacija, ali je rezervisana za posebno odabranu grupu mališana kojima astma pravi mnogo problema.

Jasno je da savremena medicina ima čime da se podiči u borbi sa alrgijskom astmom, zato ne treba bežati profilaktičke (preventivne) terapije. Koristi koje donosi su daleko veće i važnije od retkih i prolaznih neželjenih efekata. Naravno, sve detalje oko lečenja astme treba proći u razgovoru sa lekarom koji prati dete, a redovne kontrole su od neprocenjivog značaja za uspešnu borbu sa astmom.

Ass. dr Goran Vukomanović, pedijatar