Danas je pušenje raširena pojava i smatramo je stečenom navikom i izabranim rizikom. Svetska zdravstvena organizacija pušenje duvana svrstava u bolesti zavisnosti te je u novoj X verziji Međunarodne klasifikacije bolesti, ozleda i uzroka smrti svrstava pod šifru F 17.0 s nazivom: „Duševni poremećaji i poremećaj ponašanja vezan uz pušenje duvana“.
Pušenje i trudnoća su pojmovi koji bi trebali biti nespojivi. Nažalost, stvarnost je drugačija što su pokazala istraživanja na tom području.

Osnovni sastojci duvana
Duvan sadrži u svom lišću 0.5-1% nikotina, a u dimu cigarete ga ima 6-8 mg. Dim cigarete je heterogena smesa plinova, nekondenziranih para i tekućih aerosola. Dokazano je da duvanski dim cigareta sadrži oko 4000 različitih spojeva i elementa. Najčešći agensi nađeni u dimu cigareta jesu steroli (stigmasterol, beta sitosterol), alkaloidi (nikotin i njegovi alkaloidi: nikoptinin, nikotein, anabazin, anatabin i izonikotein), piridin i heterociklički spojevi, formaldehid, amonijak, razne rezidue pesticida i herbicida, ugljen monoksid i druge stvari.
Čestice dima deluju na organizam iritativno, toksično, genotoksično, mutageno, kancerogeno, psihoaktivno i teratogeno i zahvataju središnji i autonomni nervni sistem, kardiovaskularni, gastrointestinalni, respiracijski, urinarni, genitalni, imunološki, zapravo sve sisteme organizma.

Efekti duvanskog dima na trudnoću
Nikotin uzrokuje vazokonstrikciju i smanjen protok krvi kroz matericu. Na taj način posredno uzrokuje smanjenu placentarnu cirkulaciju i time fetalnu ishemiju. CO se veže za fetalni hemoglobin na mestu namenjenom kiseoniku te dovodi do stvaranja karboksihemoglobina. Time se kapacitet vezanja kiseonika za hemoglobin može smanjiti i do 25%. Žena koja puši dve kutije cigareta na dan može dostići nivo od 10% karboksihemoglobina u krvi. Koncentracija karboksihemoglobina od 10% u krvi majke povezana je sa 10-15% višim karboksihemoglobinom u krvi fetusa. Taj nivo karboksihemoglobina ekvivalent je redukciji protoka krvi kroz fetus za 60%. Nakon dve popušene cigarete, za 2.5 minute se povećava koncentracija noradrenalina i adrenalina, što uzrokuje povećanje krvnog pritiska i ubrzan rad srca kod majke. Nakon pet minuta se ubrzava rad srca u fetusa.

 Pušenje tokom trudnoće, kao i pasivno izlaganje duvanskom dimu predstavljaju rizik za trudnoću s obzirom na brojne moguće komplikacije. Posledice delovanja duvanskog dima u trudnoći su:

• Dvostruko povećani rizik od ranog spontanog pobačaja
• Prevremeni porođaj
• Intrauterini zastoj rasta (IUZR) s rađanjem nedostaščadi u prosjeku 200 g lakše porođajne težine
• Placenta previa
• Abrupcija placente
• Veći perinatalni morbiditet
• Veći perinatalni mortalitet
• Povećana učestalost urođenih anomalija
• Povećana mogućnost sindroma iznenadne smrti deteta (SIDS)

Komplikacije u trudnoći rastu proporcionalno s brojem popušenih cigareta npr. pušenje manje od dvadeset cigareta dnevno povećava perinatalni mortalitet za 20%, a za 35% u onih trudnica koje puše više od dvadeset cigareta na dan.

Pušenje u trudnoći
Pušenje za vreme laktacije smanjuje stvaranje mleka, a to utiče na manje dobijanje na težini deteta. Postoje studije koje govore o povećanoj frekvenciji poremećaja u intelektualnom razvoju dece čije su majke pušile tokom trudnoće. Nađeno je da ta deca imaju niži koficijent inteligencije, da zaostaju 4-5 meseci u čitanju i računanju u odnosu na decu majki koje nisu pušile tokom trudnoće. Postoji povećani rizik za nastanak nekih vrsta karcinoma kod dece čije su majke pušile u trudnoći, a isto tako i otežana socijalna adaptacija takve dece.
Zaštita zdravlja žena, a naročito žena u fertilnom dobu kod nas je jedan od prioritetnih zadataka zdravstvene zaštite. U tu zaštitu uključena je i zaštita majke i ploda tokom trudnoće. Zadatak prenatalne zaštite je i edukacija trudnice o načinu života i postupcima koji služe unapređenju i očuvanju zdravlja te izbegavanje rizičnih faktora.

Vanmaterična ili ektopična trudnoća označava razvitak trudnoće izvan materične šupljine. Daleko najčešća lokacija vanmaterične trudnoće je jajovod: u 95 - 98% ektopičnih trudnoća zametak se nalazi u jajovodu. Daleko ređe lokacije su jajnik (ovarijalna trudnoća) ili bilo koji deo trbušne šupljine (abdominalna trudnoća). Ektopična trudnoća koja se ne razvija izvan materice, ali ne u materičnoj šupljini naziva se cervikalna trudnoća. U ovom slučaju zametak se razvija u vratu materice. Računa se da se na 100 porodjaja javlja otprilike 1 vanmaterična trudnoća. Svaka vanmaterična trudnoća predstavlja životnu opasnost za jednu ženu. Najveća opasnost se sastoji u obilnom krvarenju u trbušnu šupljinu i šoku usled iskrvarenja.

Dva su osnovna razloga zašto nastaje vanmaterična trudnoća. Prvi razlog je postojanje nepravilnosti i prepreka na putu kojim prolazi oplođena jajna celija. Glavni razlog postojanju ovih prepreka je upala jajovoda (salpinigitis, adnexitis, pid) koja ostavlja iza sebe ne samo priraslice jajovoda s drugim organima već i priraslice unutar samog lumena jajovoda. Najčešći uzročnici ovakovih promena jajovoda su infekcije klamidijom i gonokokom, ali i endometrioza ili operativni zahvati na jajovodima (salpingolysis, salpingostomia). U ovu grupu treba ubrojati i anatomske deformacije jajovoda (hipoplazija, divertikuli, duge tube). Drugi razlog nastanka vanmaterične trudnoće je nepravilna peristaltika jajovoda - nepravilni fini pokreti jajovoda čiji je glavni uzrok insuficijentna funkcija jajnika (hipoplastični jajovodi). Ostali uzroci nepravilne peristaltike su oštećenja mišićnog sloja jajovoda kod postojanja priraslica i tumora u maloj karlici zbog čega je forma i funkcija jajovoda izmienjena.

Klinička slika vanmaterične trudnoće zavisi o mestu implantacije oplođenog jajašca: ukoliko se jajašce zadržava u ampularnom dielu - proširenom delu jajovoda okrenutom prema jajniku nastaje tubarni abortus. U drugom slučaju ako se oplođeno jajašce implantira u istmičkom delu - uskom delu jajovoda uz samu matericu rastom jajašca nastaje prsnuće jajovoda - tubarna ruptura. Na isti način se završava i intersticijska trudnoća kada se oplođeno jajašce implantira u predelu materičnog ušća jajovoda. Tubarni abortus češći je 6 - 10 puta od tubarne rupture. Ima spori tok, a klinička slika se razvija postupno. U prvom stadijumu ne postoje simptomi, u drugom stadijumu su simptomi vrlo retki i tek u trećem stadijumu nastupaju tegobe. Prvi simptomi obuhvataju uglavnom jednostrane bolove u donjem delu stomaka koji su praćeni nepravilnim tamnim krvarenjem, a nakon izostanka menstruacije. Kod neprepoznate vanmaterične trudnoće ili kasnog javljanja lekaru usled krvarenja u stomak nastupa peritonealni šok i kolaps, što se bez pravovremenog hirurškog zahvata završava smrtnim ishodom. Klinička slika tubarne rupture je daleko dramatičnija usled naglog prsnuća jajovoda. Bolovi u stomaku su snažni, grčevitog karaktera, obično samo s jedne strane i javljaju se već 6 - 8. nedelja nakon izostanka menstruacije.

Dijagnoza vanmaterične trudnoće postavlja se na osnovu podataka iz anamneze, vaginalnog i ultrazvučnog pregleda, uz pomoć testa na trudnoću odnosno određivanja visine ß-hCG u serumu. Kod 90 - 95% pacijentkinja sa vanmateričnom trudnoćom postoji kašnjenje ili izostanak menstruacije. Bol u stomaku javlja se kod 70% pacijentkinja i nepravilno (obično tamno smeđe i oskudno) krvarenje prisutno je u 52% pacijentkinja. Kod vaginalnog pregleda u početnim stadijumima ne mora se nalaziti nikakovih abnormalnosti, kod uznapredovalijih stadijuma ili krvarenja u stmak palpira se adneksalna masa uz izrazitu bolnost pri pomeranju vrata materice. Siguran ultrazvučni znak vanmaterične trudnoće je nalaz vitalnog embriona izvan materice. Verovatni znaci (ultrazvučni trijas) za vanmateričnu trudnoću su nedostatak ultrazvučnih znakova trudnoće u materici, adneksalni tumor i prisustvo tecnosti u stomaku. Sumnjivi ultrazvučni nalaz je već i nedostatak nalaza embrion u materici kod izostanka menstruacije. U svim ovim slučajevima radi se ili brzi test na trudnoću iz urina ili se određuje visina ß-hCG u serumu (daleko pouzdaniji nalaz).

U vrlo malom broju slučajeva moguće je konzervativnim putem lečiti vanmateričnu trudnoću. U ove postupke ubrajaju se vrlo retko samoizlječenje (kompletan spontani pobačaj ili resorpciju trudnoće u jajovodu) ili tehnike koje podrazumijevaju lokalnu infiltraciju metotrexata, prostaglandina ili obične glukoze bilo putem ultrazvučnog navođenja ili laparoskopskim putem. Opisane metode nisu naišle na široku primenu i primjenjuju se uglavnom u sklopu naucnih istrazivanja. Lečenje vanmaterične trudnoće se zasniva na operativnim tehnikama koje se sve češće izvode laparoskopski. Radikalni zahvat podrazumieva odstranjenje jajovoda s vanmateričnom trudnoćom (salpingectomia) ili u slučaju dodatne patologije na pripadajućem jajniku odstranjenje i jajovoda i jajnika (adnexectomia). Mikrohirurški zahvati obuhvataju salpingotomiju i salpingostomiju, postupke segmentne resekcije i anastomoze i resekciju tubarnog ugla s reimplantacijom.

Oko 17% žena svoju prvu trudnoću zanese van maternice, oko 40% ovih žena kasnije neće moći ostvariti urednu spontanu trudnoću. Nakon radikalnih hirurških zahvata 50% žena neće više zatrudneti, a rizik ponovne vanmaterične trudnoće iznosi 10 - 15%. Nakon mikrohiruškog zahvata kod vanmaterične trudnoće 1/3 žena nikada više neće zatrudneti, 1/3 žena ponovno će zaneti izvan materice, i 1/3 žena ostvariti će urednu spontanu trudnoću.

Sve žene koje planiraju trudnoću treba savetovati o tome kako da rizik od kongenitalnih anomalija smanje na najmanju meru. Opšti saveti uključuju izbegavanje svih lekova, alkohola, pušenja, vitamina A (zbog teratogenosti), započinjanje uzimanja 400 mcg folne kiseline radi smanjenja rizika od defekta neuralne cevi.

Opšti je princip, kad god je moguće, izbeći ili smanjiti davanje lekova u prvom trimestru. Ženama koje uzimaju lekove zbog neke hronične bolesti treba ponuditi specijalističko savetovanje pre začeća i procenu mogućnosti smanjenja ili zamene leka nekim koji se smatra bezbednijim u trudnoći.

Sve žene koje planiraju trudnoću treba savetovati o tome kako da rizik od kongenitalnih anomalija smanje na najmanju meru. Opšti saveti uključuju izbegavanje svih lekova, alkohola, pušenja, vitamina A (zbog teratogenosti), započinjanje uzimanja 400 mcg folne kiseline radi smanjenja rizika od defekta neuralne cevi. Uzimanje folne kiseline počinje pre začeća i nastavlja se do kraja prvog trimestra, a žene koje uzimaju antikonvulzive ili su već imale defekt neuralne cevi kod prethodnog deteta treba da povećaju dozu folne kiseline na 4 mg ili 5mg dnevno.

Ženama koje zahtevaju promenu lekova zbog neke hronične bolesti treba ponuditi specijalističko savetovanje pre začeća i procenu mogućnosti smanjenja ili zamene leka nekim koji se smatra bezbednijim u trudnoći.

Vreme izlaganja fetusa leku

Izlaganje lekovima tokom preembrionalnog stadijuma odigrava se po principu dejstva „sve ili ništa“, dovodeći do smrti ili pak do potpunog oporavka i normalnog razvoja ploda. Organogeneza se uglavnom dešava u embrionalnoj fazi razvoja, izuzev centralnog nervnog sistema, očiju, zuba, spoljnih genitalija i ušiju, i završava se na kraju desete nedelje trudnoće. Izlaganje lekovima u tom stadijumu najveći je rizik za teže defekte zbog uticaja na formiranje organa. Opšti je princip, kad god je moguće, izbeći ili smanjiti davanje lekova u prvom trimestru.

Doziranje tokom trudnoće

Lečenje lekovima čija se upotreba tokom trudnoće smatra neophodnom treba smanjiti na najnižu efikasnu dozu pre začeća ili tokom prvog trimestra. Dozu leka za koju se smatra da bi mogla izazvati apstinencijalnu reakciju prestankom upotrebe nakon rođenja, kao što se dešava sa antidepresivima ili antipsihoticima, treba sniziti s približavanjem termina porođaja.

Fiziološke promene koje se događaju tokom trudnoće i njihov uticaj na put leka u organizmu

Usled porasta količine progesterona u toku trudnoće, dolazi do sporije peristaltike gastrointestinalnog sistema. Te promene mogu da utiču na maksimalne koncentracije leka i na vreme njihovog postizanja, dok promene u stepenu resorpcije najčešće nisu klinički značajne. Porast pH vrednosti usled smanjene sekrecije želudačne kiseline može smanjiti resorpciju slabo kiselih lekova, ali nije poznat klinički značaj te promene. Povraćanje može znatno da utiče na stepen resorpcije leka. Zbog povećanog srčanog minutnog volumena tokom trudnoće, povećana je resorpcija inhalaciono primenjenih lekova. Resorpcija lekova koji se primenjuju intramuskularno može da bude povećana zbog porasta perfuzije tkiva tokom trudnoće.

Tokom trudnoće dolazi do porasta ukupne telesne tečnosti. Posledica te promene jeste povećana distribucija hidrofilnih lekova i smanjenje koncentracije lekova. Klinički efekat tih promena delimično je kompenzovan promenama u vezivanju za proteine plazme. Zbog niže koncentracije albumina u trudnoći dolazi do porasta slobodne frakcije leka. Osim toga, steroidni hormoni i hormoni placente mogu da istisnu lek iz kompleksa sa proteinom i na taj način povećaju koncentraciju slobodne frakcije leka. Klinički značaj tih promena najčešće nije veliki, jer se slobodna frakcija leka brzo distribuira i podleže metaboličkim promenama u izlučivanju. Porast masnog tkiva u proseku za 4 kg utiče na povećanje volumena distribucije lipofilnih lekova, ali te promene imaju mali klinički značaj.

Metabolizam nekih lekova u trudnoći može biti promenjen pod uticajem hormona (teofilin, fenitoin).

Protok krvi kroz bubrege u trudnoći je povećan za 60–80 odsto, dok je brzina glomerularne filtracije povećana za 50 odsto. Kao posledica tih promena, povećano je izlučivanje lekova koji se primarno eliminišu urinom (na primer penicilin, digoksin), ali je korekcija doze retko kad potrebna.

Kategorije lekova prema riziku primene u trudnoći

Kategorija A: lekovi kod kojih odgovarajuća ispitivanja nisu pokazala rizik na fetus u prvom trimestru trudnoće i ne postoje podaci o rizicima u kasnijim trimestrima (tiroksin, kalijum-hlorid, vitamini u preporučenim dnevnim dozama...).

Kategorija B: ispitivanja na životinjima nisu pokazala rizik za fetus, ali nema odgovarajućih ispitivanja na trudnicama, ili je u ispitivanjima na životinjama zabeležen neželjeni efekat, ali odgovarajuća ispitivanja na trudnicama nisu pokazala rizik za fetus u prvom trimestru trudnoće i nema podataka o rizičnoj primeni u kasnijim trimestrima (prednizon, hlorfeniramin, cefoksitin...).

Kategorija C: ispitivanja na životinjama pokazala su neželjeni efekat na fetus, ali nema odgovarajućih ispitivanja kod ljudi. Prednost primene ovih lekova kod trudnica može biti prihvatljiva uprkos mogućim rizicima. Ne postoje ispitivanja na reprodukciju životinja, kao ni odgovarajuća ispitivanja na ljudima (aciklovir, metildopa, teofilin, karbamazepin, betametazon...).

Kategorija D: postoje podaci o riziku za fetus kod ljudi, ali moguće prednosti primene ovih lekova kod trudnica mogu biti prihvatljive uprkos mogućim rizicima (tetraciklini, tobramicin, fenitoin, valproinska kiselina, varfarin, kortizon...).

Kategorija X: ispitivanja na životinjama ili ljudima pokazala su abnormalnosti na fetusu, ili izveštaji o neželjenim reakcijama ukazuju na postojanje rizika po fetus. Rizik primene kod trudnica jasno prevazilazi svaku moguću korist (oralni kontraceptivi, mizoprostol...).

Tretman dispepsije, mučnine, povraćanja i hyperemesis gravidarum

Dispepsija je veoma česta u trudnoći. Bezbedna je primena antacida (aluminijuma i magnezijuma) i alginata. Preparate koji sadrže natrijumhidrogenkarbonat trebalo bi izbegavati u trudnoći jer mogu da dovedu do respiratorne alkaloze i zadržavanja tečnosti u fetusu.

Mučnina i povraćanje često su (50 odsto) udružene sa ranom trudnoćom (prvi trimestar). Najveći broj trudnica simptome može da kontroliše modifikacijama u ishrani i prilagođavanjem vremena obroka. Ozbiljnije povraćanje može da uzrokuje ketozu, dehidrataciju i gubitak telesne mase. Tretman hyperemesis gravidarum obuhvata rehidratacije, korekciju imbalansa elektrolita i nedostatak tiamina. Bezbedni antiemetici su antagonisti dopamina, fenotiazini, i antagonisti H1 receptora. Za terapiju ozbiljne hiperemeze efikasni su kortikosteroidi i antagonisti 5HT3 receptora.

Depresija

Za lečenje depresije lekovi izbora su amitriptilin i imipramin. Preporuka je da se fluoksetin koristi kada amitriptilin i imipramin nisu efikasni ili kod velikog rizika od suicida. Inhibitore MAO ne bi trebalo koristiti tokom trudnoće.

Astma

Lekovi koji se najčešće koriste u terapiji astme su kratkodelujući i dugodelujući beta 2 antagonisti, inhalacioni kortikosteroidi, metilksantini. Korist od primene tih lekova veća je od rizika za majku i dete.

Epilepsija

Trudnici koja ima epilepsiju preti veći rizik da rodi dete sa manjim ili većim kongenitalnim malformacijama. Ne postoje idealne epidemiološke tehnike koje bi odvojile efekat lekova od efekta same bolesti na razvoj ploda, ali šansa da se rodi zdrava beba je 90 odsto. Poslednje studije sugerišu da karbamezepin ima nešto manji rizik nego valproati, fenitoin, fenobarbiton i majsolin. Međutim, verovatno je najbolje ako je kontrola napada postignuta; ne menjati terapiju i koristiti jedan antiepileptik u najmanjoj mogućoj dozi.

Dijabetes

Dijabetes tipa I, kao i gestacioni dijabetes i dijabetes tipa II, idealno je tretirati humanim insulinom u trudnoći. Humani insulin ne prolazi placentu i ne postoji indikacija da je povezan sa povećanim rizikom fetalne ili neonatalne toksičnosti.

Akutni koronarni sindrom

U terapiji akutnog koronarnog sindroma kod trudnica niske doze aspirina su bezbedne, trombolitički agensi ne prolaze kroz placentu, tako da je osnovni rizik primene tih lekova hemoragija trudnica. Beta adrenergički blokatori bezbedni su u trudnoći, ali je oprez potreban pri intravenskoj primeni. Verapamil je alternativni antianginalni lek beta blokatorima. Statini ne bi trebalo da se koriste u periodu trudnoće i laktacije.

Klinički slučaj

Žena stara 31 godinu, BMI = 21, ima dijagnostikovanu hipotireozu.

Redovno uzima tablete Euthyrox od 75 mcg, dobro je regulisana, TSH=1,9.

Ostaje u drugom stanju i paralelno sa prepisanom terapijom počinje da uzima vitaminske preparate sa gvožđem za trudnice. Sve češće oseća i gorušicu, koju neutrališe sodom bikarbonom. Kontroliše TSH, čija je vrednost sada skočila na osam. Endokrinolog joj povećava dozu Euthyroxa na 100 mcg, čime vraća TSH na vrednost 2,1.

Terapijski cilj lečenja

• Postizanje ciljne vrednosti TSH i f T4, kontrola hipotireoze.

• Prevencija komplikacija trudnoće kod žene koja ima prethodno dijagnostikovanu hipotireozu.

• Terapija dispepsije kod trudnice koja odranije ima dijagnostikovanu hipotireozu.

Terapija hipotireoze

Terapija tiroksinom primenjuje se radi nadoknade sekrecije štitaste žlezde do normalnih fizioloških koncentracija TSH i/ili slobodnih frakcija tiroidnih hormona. Levotiroksin je sintetski proizvod identičan prirodnom tetrajod tironinu koji stvara štitasta šlezda. Preporučene vrednosti TSH = 0,4–4 mU/L. Kod hipotiroidnih žena do 50 godina početna doza dnevno je 25–50 mcg, a doza održanja 75–200 mcg. Kontrola je na dve–četiri nedelje dok se ne postigne zadovoljavajuća supstitucija i TSH u poželjnim granicama. Naredne kontrole su posle šest meseci.

Terapija hipotireoze kod trudnica

Tokom trudnoće potrebe za tiroidnim hormonima se povećavaju. Kod hipotiroidnih trudnica potrebe za tiroksinom povećavaju se za 47 odsto tokom prve polovine trudnoće. Plato se postiže oko šesnaeste nedelje, a zatim se ne menja do porođaja. Terapijski opseg treba da bude između 0,5 i 2,5 mU/L. Kada se parametri tiroidne funkcije normalizuju lečenjem, kontrola je na šest–osam nedelja. Ukoliko se ti parametri ne normalizuju, dozu Euthyroxa treba korigovati, a testove ponavljati na 30 dana.

Da li je terapija odgovarajuća za našeg pacijenta?

Jeste. TSH je u preporučenim dozama.

Terapija dispepsije

Dispepsija je veoma česta u trudnoći, a simptom je sve izraženiji tokom napredovanja trudnoće. Dozvoljena je primena antacida – preparata Al i Mg, kao i alginata. Preparate koji sadrže natrijumhidogenkarbonat trebalo bi izbegavati u trudnoći jer mogu da dovedu do respiratorne alkaloze i zadržavanja tečnosti u fetusu.

Interakcije lekova

Antacidi smanjuju apsorpciju levotiroksina.

Oralna primena gvožđa smanjuje apsorpciju levotiroksina. Zbog toga se antacidi i oralni preparati gvožđa uzimaju od dva do četiri sata posle uzimanja Euthyroxa.

Lek primenjen bez indikacije

Preparate gvožđa ne treba obavezno davati svim ženama. Gvožđe se daje samo ukoliko je urađen skrining na anemiju u trudnoći. Trudnu ženu, inače, treba informisati o tome da vitamin A uzet u količini preko 700 mg može da bude teratogen. Isto tako, u nedostatku informacija o efektu primene vitamina D i E u trudnoći, korišćenje tih vitamina ne preporučuje se rutinski.

Neželjena dejstva leka

Ne treba očekivati neželjena dejstva Euthyroxa kada se preparat koristi kao što je prepisano i ukoliko se prate klinički i laboratorijski parametri.

Posle predoziranja moguće je da se jave klinički simptomi slični hipertiroidizmu: tahikardija, palpitacije, srčane aritmije, anginalno stanje, mišićna slabost i grčevi, groznica, povraćanje, nemir, nesanica, dijareja...

Monitoring

Redovno praćenje laboratorijskih parametara:

– TSH, At TPO, fT4,

– broj eritrocita, hemoglobin, glikemija, celokupni urin.

Saveti

Proveriti da li je pacijentkinja razumela sve savete.

Autor: mr ph. sc. Jelena Marković

Kod žena koje pate od proširenih vena, stanje se u trudnoći pogoršava. Zbog veće količine krvi koja prolazi kroz njih, vene postaju sklone širenju, tako da se na kraju na nogama i butinama pojavljuju proširene vene.

Međutim, nasleđe igra presudnu ulogu u pojavi proširenih vena. Kada se proširena vena pojavi, zadržava se do porođaja. Lekar će vam možda prepisati lekove koji poboljšavaju tonus zidova vena ili protiv grčenja.

Ako su vene veoma proširene i ako pokazuju sklonost ka još većem širenju, onda je jedini način da se taj proces zaustavi nošenje specijalnih čarapa protiv proširenih vena. Te čarape ne izgledaju naročito lepo i neprijatne su leti, jer su tople, a delotvorne su samo pod određrnim uslovima. Morate ih obuti posle nekoliko minuta odmaranja u ležećem položaju, i to pre nego što spustite noge na zemlju. Treba da ih navlačite od stopala ka butinama, a pošto su veoma tesne, to je vrlo naporno.

Te čarape su privremeno sredstvo za ublažavanje smetnji, pošto se injekcije pomoću kojih se izaziva skleroza vena i hiruške intervencije na proširenim venama nikada ne primenjuju u toku trudnoće.

Proširene vene izazvane trudnoćom se same od sebe smanjuju ili gube, a lekar će ne koliko nedelja posle babinja pregledati one vene koju su se zadržale.

Putovanje

Odeća i obuća treba da budu komotne i nikako nemojte sedeti sa prekrštenim nogama.

Kada putovanje traje dugo, bez obzira što ste u autobusu ili avionu, ustanite povremeno i malo prošetajte koliko to uslovi dozvoljavaju. Mala promena položaja i nekoliko koraka mogu puno da pomognu Vašim krvnim sudovima, da ne bi došlo do zastoja u cirkulaciji.

U slučaju sa se tokom putovanja pojave otoci i ne povuku se ni narednog dana obavezno se obratite lekaru.

Ako ste se odlučili za boravak na moru osim direktnog izlaganja suncu koje se ne preporučuje sve drugo će prijati vašim nogama. Šetnja po šljunku i pesku bosim nogama, naročito hodanje kroz vodu pomažu boljoj cirkulaciji i smanjenju otoka, a plivanje poboljšava opštu kondiciju i jača mišiće i zidove krvnih sudova.

O čemu treba voditi računa tokom leta?
• noge nemojte izlagati suncu
• izbegavajte tople i vlažne prostorije
• odmarajte noge što češće i u uzdignutom položaju
• krećite se jer mišići svojim stezanjem masiraju vene i potiskuju krv
• izmasirajte noge uveče ili istušitajte hladnom vodom
• nosite elastične čarape ako vam to lekar preporuči
• obavezno se javite lekaru ako je noga neuobičajeno otečena, ili vas jako boli !

Amniocenteza se obično obavlja između šesnaeste i osamnaeste nedelje amenoreje, a ponekad i ranije. To je punktiranje trbuha majke u predelu između pupka i stidne kosti i obavlja se tako tankom iglom da nije potrebna čak ni lokalna anestezija. To uzimanje uzorka radi se pod ultrazvukom koji omogućava da se prati igla i da se probijanje vodenjka obavi dovoljno daleko od bebe. Čitava intervencija traje jedan do dva minuta. Nema potrebe da posle toga ostajete u bolnici, nego već posle jednog časa možete da se vratite kući.

Uobičajena reakcija trudnica posle takvog pregleda je sledeća: „Zar je to sve?“ U stvari, to više izaziva strah nego što boli. Pa gde onda opasnost? „Zašto se amniocenteza ne obavlja kod svih trudnica, da bi se proučili hromozomi bebe?“ Nijedna medicinska intervencija nikada nije sasvim bezazlena.

Uvek treba razmotriti i njenu štetnu stranu i kontraindikacije. Ovde postoji rizik od izazivanja pobačaja. Taj rizik je mali (procenjuje se da iznosi manje od 0.50 %) ali to je dovoljno da se smatra da je ispitivanje opravdano samo onda ako je statistički rizik od hromozomskih anomalija veći od tog rizika ili mu je bar jednak. Rizik od hromozomskih anomalija povezan je sa godinama starosti majke: 1% ako majka ima 40 godina, 3% ako ima 42 godine, a 7% ako ima 45 godina. Zato amniocentezu najčešće obavljamo samo kod žena koje su starije od 38 godina (u trenutku obavljanja ispitivanja), kod parova koji su već imali dete hromozomskim anomalijama ili kod parova gde jedan partner ima neku takvu anomaliju.

Jedan od elemenata koje treba uzeti u obzir jeste rizik od amniocenteze, s jedene strane, i starost majke, s druge strane. Ali, treba takođe voditi računa i o ličnoj reakciji trudnice posle dobijanja informacija o tim elementima.

Opšte pravilo u pogledu godina starosti trudnice je suviše proizvoljno i ne treba da budemo kruti ako je majka, mada je mlada i mada nema prethodnih slučajeva u porodici, toliko uznemirena da je jedino analiza kariotipa može da je umiri. Teško je odbiti pregled i kod žene od 36 ili 37 godina kod koje je rizik, iako je veoma mali, ipak sličan riziku koji postoji kod žene od 38 godina.
Odluku o obavljanju amniocenteze treba da donesete tek kad prihvatite da se u slučaju postojanja hromozomske anomalije, izvrši prekid trudnoće iz medicinskih razloga.

Osim nadraženosti grlića materice, najčešći uzrok krvavljenja u drugom tromesečju je nisko usađena poseteljica. Tako usađena posteljica ide naruku pojavi krvarenja, jer se lako odlepljuje kad dođe do kontrakcije materice.

Šta je to nisko usađena posteljica?
Zahvaljujući ultrazvuku, ustanovljeno je da se na početku trudnoće posteljica (trofoblast) često usađuje u donjem delu materice, a ne na vrhu materice, gde će se kasnije nalaziti. Obično to nisko usađivanje materice ne izaziva nikakve probleme: uvećavajući se, materica će se razvijati u visinu i pri tom penjanju će povući posteljicu nagore. Neće, dakle, doći ni do odlepljivanja ni do krvarenja. Drugim rečima, nisko usađena posteljica na početku trudnoće je normalna pojava, kao što je normalno i da se posteljica penje u materici sa napredovanjem trudnoće. Ali, u blizini grlića materice, mišić materice je malo tanji. Nekoliko kontrakcija, čak i slabih, može dovesti do toga da se donji deo posteljice malo odlepi, što onda izaziva blago krvarenje.

Ako se posteljica samo malo odlepi, to ne dovodi u pitanje život bebe, jer posteljica i dalje savršeno dobro gunkcioniše. Vi odmah treba da se odreknete svih aktivnosti imorate stalno ležati i uzimati lekove koji dovode do opuštanja mišića materice i koji se eventualno mogu kombinovati i sa nekim hormonalnim tretmanom za očuvanje trudnoće, sve dok ne prestanete da krvarite. Posle izvesnog vremena, pregled pomoću ultrazvuka će pokazati da se posteljica pomerila naviše u materici i da se usadila u nekoj čvršćoj zoni, koja nije osetljiva na kontrakcije, tako da se više neće odlepljivati dok ne dođe vreme da se porodite. To je ono što se obično dešava. Preko 90% nisko usađenih materica preseli se na pravo mesto.

 Ako posteljica ostane nisko usađena, blizu grlića materice, pred kraj trudnoće je potrebna veoma pomna kontrola, pa nekada takva trudnica mora biti smeštena u bolnicu, jer može ponovo doći do krvarenja. Može čak potpuno da prekrije unutrašnji otvor grlića materice: to je onda posteljica koja prekriva grlić.

Takva dijagnoza postavlja se tek posle sedmog meseca, jer će tek tada posteljica zauzeti konačni položaj. Postoji opasnost da kontrakcije materice otvore grlić i odlepe posteljicu koja leži na ivicama grlića, što onda dovodi do krvarenja, koje je ponekad veoma obilno. Ako postoji prava placenta praevia, trudnica pred kraj trudnoće mora biti smeštena u bolnicu. Kad dođe termin porođaja, tako smeštena posteljica preprečuje put fetusu, tako da bi se moralo pribeći carskom rezu.

Ali, se to ipak retko dešava: nisko usađena posteljica je najčešće ipak samo prolazno stanje i nemora da znači da će carski rez biti apsolutno neophodan, pošto se posteljica vrlo lako može ponovo pomeriti na pravo mesto, pa će tako porođaj moći da se obavi prirodnim putem.

Nekoliko se uzročnika glavobolje može povezati sa trudnoćom, a neki od njih možda signaliziraju komplikacije u trudnoći.Bolne se glavobolje, baš kao i druge bolesti, mogu javiti u trudnoći isto tako kako se javljaju i u drugim prilikama u životu. Međutim, nekoliko se uzročnika glavobolje može povezati sa trudnoćom, a neki od njih možda signaliziraju komplikacije u trudnoći. A, kao što možete očekivati, tretman glavobolje u trudnoći mora uzeti u obzir bilo koji rizik kojem fetus može biti izložen kao i dobro stanje majke. Važno opće pravilo jeste da teška glavobolja koja ne sliči niti jednoj iskušenoj ranije uvijek zaslužuje procjenu liječnika bez obzira jeste li trudni ili ne.

Glavobolja usled napetosti
Glavobolja usled napetosti je česta u trudnoći i obično će reagirati na lekove protiv bolova koje možete kupiti bez recepta. Većina ljudi koji pate od glavobolja usled napetosti prepoznaće klasične simptome kao što su pojasna bol preko čela ili bol u predelu temena, ali se zbog toga neće osećati alarmiranima. U većini slučajeva, glavobolje koje reagiraju na acetaminophen (Tylenol)—koji se siguran u trudnoći—su nepouzdan znak koji upućuje na ozbiljaniji problem.

Migrene
Migrene se obično javljaju na jednoj strani glave i često su okidač mučninama, povraćanju i/ili osetljivosti na zvukove. Određeni ljudi primjećuju neurološke probleme, kao što su viđenje krivudavih linija ili tačkica ili utrnutost jedne strane tijela, a sve to prije no što migrena nastupi. Migrene su iznimno česte kod žena koje su u reproduktivno plodnoj dobi; oko 15% od svih žena ih iskusi. Mada simptomi migrene mogu biti grozni, samo stanje ne izlaže trudnice nikakvom povećanom riziku od komplikacija u trudnoći.

Neke žene mogu primijetiti povećanu učestalost pojave migrene u prvom trimestru trudnoće i u post-porođajnom periodu, ali dobra je vijest da se kod više od 60% onih trudnica koji pate od migrene, smanjuje intenzitet iste kako trudnoća odmiče. Vrlo je vjerojatno da će se situacija kod žena kod kojih se migrena obično javlja u periodu oko početka menstruacije znatno poboljšati. Novi napadi migrene u trudnoći su poprilično neuobičajeni i zahtijevaju procjenu liječnika.

Sinusna glavobolja
Trudnoća obično vodi ka povećanoj nazalnoj začepljenosti, tako da upala sinusa nije neobična. Uobičajeni simptomi upale sinusa su „vatasta“ glava, žuti ili zeleni iscjedak iz nosa, ponekad u kombinaciji sa groznicom. Lijekovi protiv nazalne začepljenosti, de-kongestanti, lijekovi protiv bolova i, naravno, tretman upale obično riješe pitanje glavobolje.

Glavobolja usled kofeinske apstinencije
U idealnim uvjetima, žene koje sumnjaju da bi im se mogli javiti simptomi uslijed apstinencije od kofeina, trebale bi razmisliti o smanjenju ili potpunom prestanku unosa kofeina prije no što zatrudne. Općenito, međutim, to se ne dešava. Mnoge žene na kraju odustanu od unosa kofeina i prođu kroz apstinencijsku krizu tek kad saznaju da su trudne, a onda tijekom tih nekoliko dana iskuse glavobolje jer se njihovo tijelo prilagođava novonastalom bez-kofeinskom stanju. Upitajte svog liječnika bi li bilo bolje da se u periodu od nekoliko tjedana polagano odvikavate od kofeina ili bi bilo bolje uzeti lijekove protiv bolova koji će vam pomoći prebroditi najgore dane. Ponekad sama spoznaja da je glavobolja uzrokovana izostankom unosa kofeina donosi olakšanje, jer znate da nije u pitanju ništa ozbiljnije i da ćete se patiti samo nekoliko dana.

Glavobolja i visoki krvni pritisak
Glavobolja povezana sa hipertenzijom izazvanom trudnoćom ili pre-eklampsijom može indicirati pogoršanje stanja. Uporna glavobolja koja ne reagira na acetaminophen treba se prijaviti vašem liječniku, osobito ukoliko vas se nadzire zbog visokog krvnog tlaka.

Glavobolja nakon epiduralne ili spinalne anestezije
Mali procenat žena koje se podvrgnu spinalnoj ili epiduralnoj anesteziji tijekom trudova i poroda će iskusiti takozvanu spinalnu glavobolju u periodu od nekoliko sati do nekoliko dana nakon zahvata. Ova vrsta glavobolje, izazvana curenjem tekućine kralježnice, javlja se u predjelu čela, tjemena ili cijele glave. Bol može biti strašan, tup ili pulsirajući. Obično je intenzivniji ukoliko stojite ili sjedite, a slabiji u ležećem položaju. Ukoliko ste bili na nogama određeno vrijeme (nekoliko sati ili više), trebat će malo više vremena, nakon što ste legli, da bol popusti.

Ukoliko bol ne reagira na lijekove protiv bolova ili kofein, vi ili vaš liječnik trebate kontaktirati anesteziologa radi daljnjeg tretmana. Ponekad „zakrpa“ od krvi, kada se malo vaše krv ubrizga u kanal kralježnice, može zatvoriti rupicu i brže poboljšati vaše simptome.

Sve majke pre odlaska u bolnicu na porođaj trebaju pripremiti određene stvari koje će joj tamo biti potrbne. Torbu sa stvarima svaka majka sprema onda kada misli da će joj ubrzo zatrebati, a taj period je vezan za 9. mesec trudnoće.

 Popis stvari koje su nužne za mamu:
• papuče - 1 par
• Čarape – dva para
• Potkošulja - dve
• Tufer za grudi
• Tečnost za čišćenje grudi
• Krema za bradavice
• Postporođajni pojas ili steznik
• Dodatne japanke ili slično - 1 par (koriste se prilikom tuširanja)
• Gaćice - tzv. jednokratne, barem tri para u stilu muških bokserica
• Dva grudnjaka za dojenje
• Jastučići za dojilje (poneti barem 10 (deset) komada)
• Kućni orgtač (sa džepovima)
• Spavaćice - dve
• Peškiri - jedan veći i dva mala
• Ulošci, obični barem pet paketa
• Sapun, četkicu za zube, češalj i ostale stvari za osobnu higijenu
• Dve obične najlonske vrećice (za stvari koje ćete predati porodici, za pranje ili sl.)

Ostale stvari koje nisu tokliko potrebne, ali su praktične:

• telefonska kartica, a ukoliko imate mogućnost mobilni telefon (s obzirom na to da će to biti način komuniciranja između Vas i porodice dok ne dođu u posetu)
• Mp3 plejer

Ne zaboravite:
• časopis za trudnice
• tablete protiv bolova (plivadon ili analgin) - isključivo uz savet lekara (rez od epiziotomije boli, stoga ako u rodilištu trenutačno nema takve vrste lijeka dobro ga je imati sa sobom, a kod kuće ih verojatno svi koristimo)

Ne zaboravite:
• Sva neophodna dokumenta
• Vašu ličnu kartu
• Važne brojeve telefona
• Vaš neseser sa toaletinim priborom
• Po jedni odevnu kombinaciju za svaki dan u bolnici

Popis stvari koje su nužne za novorođenče:

• Zavoj za pupak
• Gaze za pupak
• Benkice (sa dugim ili kratkim rukavima) 4 komada ili
• Majice (sa dugim ili kratkim rukavima) 4 komada
• Čarape 4 para
• Pidžame (sa dugim ili kratkim rukavima) 4 komada
• Gaćice za preko pelena – 4 komada
• Vuneni džemper
• Kapa
• Portikle – 4 komada
• Cipele
• Vlažne maramice
• Odeća za bebu i ćebe za odlazak kući
• Flašica za hranjenje i cucla
• Nosiljka ili auto sediše za odlazak kući

Odeću za bebu obavezno prilagodite godišnjem dobu.

Žitarice, odnosno cerealije, posebno one sa dodatkom gvožđa i kalcijuma, snabdevaju trudnicu obiljem važnih hranljivih sastojaka.

Na primer, tri četvrtine šolje žitarica sadrži 400 mikrograma folne kiseline, što je preporučena dnevna količina. Inače, lekari savetuju da žene, ukoliko planiraju trudnoću, u periodu pre začeća uzimaju 800 mikrograma folne kiseline dnevno. To je veoma značajno zbog zdravlja buduće bebe.

Celo zrno pšenice
Nutricionisti upozoravaju da se prirodni sastojci pšenice optimalno iskorišćavaju samo ako se u ishrani upotrebljava celo zrno.Musli - idealan doručak za trudnice U tom slučaju, trudnicama je obezbeđena velika količina folne kiseline, koja pomaže da se izbegnu neurološki defekti kod bebe. U opni zrna se nalaze sve hranljive materije neophodne za razvoj, rast i održavanje organizma. Celo zrno pšenice sadrži 70,7 odsto ugljenih hidrata, 10,2 odsto belančevina, oko 2 odsto masti, 1,7 odsto minerala, vitamine B grupe (B1, B2, B3 i folnu kiselinu), E, D, K i provitamin A (koji se od svih žitarica nalazi jedino u pšenici). Od minerala najviše sadrži fosfor (50 odsto) i kalijum (20-30 odsto), zatim gvožđe, bakar, magnezijum, kalcijum i cink. Sadrži i dijetna vlakna.

Ovsene (zobene) pahuljice
U kombinaciji sa semenkama, sušenim voćem, i sirovim ili sušenim klicama i mekinjama - predstavljaju energetski jak doručak, lako svarljiv i blagotvoran. Mogu da se koriste u kašama, supama, hlebu i poslasticama. Ovas je poznat po visokom sadržaju lako svarljivih belančevina: sto grama pahuljica sadrži čak 15 grama proteina.Zdrav obrok
Pahuljice natopiti sokom u koji nije dodat šećer i ostaviti da odstoje. Potom ih pomešati sa malo nemasnog jogurta. Može da se doda cimet, kao i manja količina suvog voća. Bogate su i vitaminima B grupe i vitaminom E, kao i mineralima - kalcijumom, magnezijumom, selenom i kalijumom, gvožđem i cinkom. S obzirom na visok sadržaj dijetnih vlakana, blagotvorno deluju na creva i pospešuju varenje. Deluju blago laksativno (odlične su protiv zatvora) i štite debelo crevo (naročito od nastanka hemoroida). Samo pola šolje ovsenih pahuljica (bez dodatih ukusa, aroma i začina) snabdeva trudnice sa značajnom količinom dnevno potrebnih nutrijenata. Stoga bi trebalo da budu česta stavka na meniju i nakon porođaja.

Testenina
Šolja kuvanih makarona od celog zrna pšenice obezbeđuje proteine i vlakna. Obogaćena testenina, kao i ona od celog pšeničnog zrna - podjednako su vredan izvor folne kiseline. Testenina od integralnog brašna je zdrav obrok, posebno u kombinaciji sa povrćem, najbolje uz dodatak maslinovog ulja. Može da se posluži i sa posnim mesom ili ribom.

Smeđi (integralni) pirinač
Trudnice bi trebalo da unose 350-400 miligrama magnezijuma dnevno, a smeđi pirinač se pokazao kao njegov odličan izvor (isto je i sa drugim žitaricama celog zrna). Osim toga, izvrstan je "snabdevač" organizma gvožđem i folnom kiselinom. Karakteriše ga nizak nivo ugljenih hidrata, masti ima samo u tragovima (ne sadrži holesterol), a veći je postotak vlakana. Smeđi pirinač ima pet puta više vitamina E i nikotinske kiseline od belog pirinča, četiri puta više vitamina B1 i vlakana, tri i po puta više magnezijuma, kao i 1,6 puta više folne kiseline. U klici se nalazi vitamin E, dok je opna bogata gotovo svim vitaminima B grupe. Važan podatak je da pirinač ne sadrži gluten (kompleks proteina koji kod nekih osoba izaziva imunološku reakciju organizma).

Tekst: Snežana Damnjanović Mitić

Saznajte zbog čega je meso važna namirnica u ishrani trudnica i koje vrste mesa su najkorisnije za buduću majku i bebu...

Meso, zajedno sa jajima i ribom, predstavlja važan izvor biološki vrednih proteina, gvožđa, cinka, bakra i vitamina B12. Saznajte koje korisne sastojke kriju teletina, jagnjetina, svinjetina...

1. Govedina
Od svih vrsta mesa, najveću biološku vrednost (koja zavisi od sadržaja esencijalnih aminokiselina) imaju proteini govedine - 80 odsto, koji su neophodni za razvoj zdravog ploda. Pored toga, plodu je za izgradnju ćelija, tkiva i hemoglobina potrebna određena količina gvožđa, koju on „uzima“ od majke. Zbog toga kod nje može da dođe do anemije, odnosno malokrvnosti (dešava se, otprilike, u 20 odsto slučajeva). Da bi se to sprečilo, trudnicama se preporučuje konzumiranje namirnica bogatih gvožđem, naročito posnijih delova govedine. Govedina je, takođe, bogata cinkom, koji utiče na razvoj belih krvnih zrnaca.

2. Teletina
Sadrži visokovredne proteine, koji su značajni za rast, obnovu i izgradnju organizma, a obiluje i kalcijumom (ima ga dva-tri puta više od svinjetine). Teletina je bogata i cinkom, kojeg najviše ima u butu. Prisutna je i velika količina gvožđa, kao i vitamina B grupe (naročito B1, B2 i nikotinske kiseline) - koji su potrebni organizmu za oslobađanje energije iz hrane.

3. Jagnjetina
Lako svarljivo, izvanredno je meso za trudnice. Odličan je izvor belančevina, koje su količinom i kvalitetom ispred belančevina iz teletine i piletine. Osim toga, jagnjeće meso je bogato gvožđem i cinkom. Jagnjeće meso je naročito važan izvor vitamina B12, kojeg nema u biljnoj hrani, a potreban je za izgradnju crvenih krvnih ćelija i normalno funkcionisanje nervnog sistema.

4. Svinjetina
Izvrstan je izvor proteina, kao i cinka. Svinjsko meso je bogato i kalijumom, koji igra veliku ulogu u održavanju optimalnog krvnog pritiska i pravilnog srčanog ritma. Takođe sadrži selen, fosfor i gvožđe, neophodno organizmu u borbi protiv anemije, kao i vitamine B grupe (naročito B1, B6 i B12).

5. Piletina
U visokom procentu obezbeđuje esencijalne aminokiseline, neophodne za pravilan razvoj ploda. Pored toga, pileće meso obogaćuje ishranu trudnica gvožđem, kao i drugim mineralima (kalcijum, fosfor), ali i visokim procentom vitamina, naročito B grupe. Zbog nutritivnog sastava i lake svarljivosti, Svetska zdravstvena organizacija ga preporučuje kao namirnicu koja bi trebalo da se često konzumira.

6. Ćuretina
Ćuretina je, takođe, odličan izvor proteina, a bogata je i kalijumom, fosforom, magnezijumom, kalcijumom, selenom i cinkom. Sadrži i znatnu količinu vitamina B kompleksa. Ćuretina sadrži i aminokiselinu triptofan, koja pomaže telu da proizvodi serotonin, supstancu koja deluje umirujuće. A to je veoma važno za raspoloženje buduće mame.

7. Džigerica
Jedan je od najboljih izvora vitamina A. Osim toga, obiluje proteinima i gvožđem, a sadrži i hrom, kao i folnu kiselinu, vitamin B1 i biotin. Međutim, savetuje se unos manje količine, kao i da na jelovniku ne bude češće nego jednom u dve nedelje, jer veće količine vitamina A mogu da dovedu do oštećenja ploda. To nikako ne znači da se džigerice treba odreći u toku trudnoće, a ukoliko postoji neka nedoumica, najbolje je posavetovati se sa svojim lekarom.

Tekst: Snežana Damnjanović Mitić