Vaša beba miriše još lepše nakon kupke, ali dok joj perete mekanu kosicu, sapunjate bucmasteKoje su štetne hemikalije u proizvodima za negu beba? ručice i nožice pa kasnije na njih nanosite kremicu, moguće je da svoje najdraže izlažete otrovnim hemikalijama. Sve je više studija koje otrovne hemikalije iz kozmetičkih proizvoda za higijenu i negu povezuju sa raznim oboljenjima kao što su rak, autizam, poteškoće u učenju, neplodnost, alergijske reakcije, iritacije kože i mnogim drugim.

Mediji u svetu već su pisali o slučaju Johnson's baby šampona na čijoj ambalaži stoji "nežan za oči kao čista voda", a ispalo je da nije tako blagotvoran kako marketing tvrdi. Godine 2009. kampanja za sigurnu kozmetiku, Save Cosmetics, otkrila je i dokazala da je ovaj baby šampon sadržavao dva hemijska spoja koja se svrstavaju u karcinogenu kategoriju III. To su: 1,4-dioksan koji se dodaje radi stvaranja pene i sapunice kao i kvaternij 15, konzervans koji uništava bakterije otpuštanjem formaldehida. Tokom poslednjeg testiranja prošlog oktobra širom SAD-a, Johson's baby šampon i dalje je sadržavao ove hemijske spojeve.

Spojevi koji izazivaju posebnu zabrinutost u medicinskoj zajednici, među stručnjacima za okolinu generalno su - ftalati. Radi se o grupi hemikalija koje još nazivaju "endokrini disruptori", s obzirom na to da remete hormonalni balans u telu pa i da mogu izazvati mnoge negativne zdravstvene posledice, posebno u osetljivim životnim razdobljima - kod novorođenčadi i dece u pubertetu.

"Ftalati utiču na reproduktivnu funkcionalnost organizma, jer smanjuju razine spolnih hormona koji su ključni za razvoj i funkcioniranje polnih organa", kazala je Lisa Archer, direktorka kampanje za sigurnu kozmetiku i fondacije za borbu protiv raka dojke. "Naš hormonalni sistem vrlo je suptilno i fino uštiman, a kada poremetimo taj sistem, možemo imati ozbiljne probleme".

Mnoge organizacije za zaštitu javnog zdravlja krive upravo ftalate iz kozmetičkih proizvoda za pojavu preuranjenog puberteta kod devojčica i dečaka, za neplodnost, rak dojki i testisa, sve veću feminiziranost muškaraca i mnoge druge probleme.

Za razliku od Evrope i ostatka sveta, kod nas veliki broj dece ima ovaj problem. * Uzroci su genetika, karlični položaj bebe, uzak porođajni kanal i usko prvo povijanje

VISOKU ocenu bebe na rođenju, roditelji tumače kao potvrdu da im je dete apsolutno zdravo. To je uglavnom tačno, ali neki zdravstveni problemi se ne ispoljavaju odmah, već mogu i za nekoliko meseci. Takav je slučaj sa razvojnim poremećajem kukova ili kako je u narodu odomaćeno, urođenim iščašenjem. Iako poremećaj može da se otkrije nakon porođaja, kod mnoge dece se napravi previd ili ih roditelji ne odvedu na kotrolni pregled. A, kada poremećaj uzme maha, sve je mnogo ozbiljnije i složenije.

- Za razliku od Evrope i ostatka sveta, kod nas veliki broj dece ima razvojni poremećaj kukova. To je najčešće obolenje u dečijem uzrastu, a manifestuje se delimičnom ili potpunom nepokretnošću glave butne kosti. Po učestalosti predstavljamo endemski region sa 0,5 do jedan odsto, a čak do 25 procenata u dolini Zete i na Kosovu i Metohiji. Kod devojčica je iščašenje četiri do deset puta češće u odnosu na dečake. Zašto je ovoliko rasprostranjeno, preciznih podataka nema, mada stručnjaci smatraju da je genetika presudna - objašnjava dečiji ortoped dr Igor Šešlija, iz Instituta za ortopedsko hirurške bolesti "Banjica".

* Koji sve faktori utiču na urođeno iščašenje kukova?

- Faktora je mnogo, a svrstani su u dve grupe. Prvi su endogeni, odnosno genetska predispozicija. U drugoj grupi su egzogeni, gde je presudna mehanika, jer ako se na bilo koji način vrši pritisak na zglob kuka, može doći do iščašenja. Pre rođenja, plod može da se razvija u nepovoljnom položaju u materici i tada dolazi do posledica. To se uglavnom događa kod karličnog položaja i karličnog porođaja. Ukoliko je porođajni kanal uzak i beba se tokom porođaja izvlači, takođe može doći do iščašenja kukova. I posleporođajno usko povijanje, kada su noge priljubljene jedna uz drugu, može biti razlog. Zato je osnovna preventiva pravilno, široko povijanje tetra pelenom, trouglastom i švedskom.

* Koji simptomi mogu da ukažu na problem?

- Pre svega porodična anamneza, pa bi trebalo videti da li je neko iz porodičnog miljea imao iščašenje. Na rizik ukazuje i smanjena količina plodove vode, kao i urođene pridružene anomalije poput tortikolisa, odnosno krivog vrata i deformiteta stopala. Vrlo je važno odmah nakon porođaja obaviti klinički pregled novorođenčeta, gde se prate znaci preskoka u kuku. Ako kuk ispada, to je znak da je iščašen.

* Kako se preventivno može uticati na problem?

- Svako novorođenče i odojče neophodno je da prođe kroz ultrazvučni pregled, koji se obavlja u prvom mesecu po rođenju. Ako je sve u redu, sledeća kontrola je u trećem mesecu. Ova vrsta pregleda se završava između šestog i osmog meseca. Međutim, svi roditelji se ne drže ovog rasporeda jer ne shvataju da kasno otkrivanje poremećaja, na primer u šestom mesecu, umnogome otežava lečenje. Metoda ultrazvukom je najpogodnija za najmanji uzrast i odlično procenjuje stanje kuka, pa je najbolja preventiva. Precizno pokazuje da li se radi samo o slaboj pokretljivosti zgloba, kada je glava butne kosti van ležišta ili o delimičnom i potpunom iščašenju. Osim toga, uz ovu neinvazivnu metodu, pregled kratko traje i može da se radi češće, čak i mesečno.

* Osim ultrazvučnog pregleda, koje su druge metode?

- Kod sumnje na ovaj razvojni poremećaj, primenjuje se i radiografija. Snimanje rendgenom je ipak ređe, zbog štetnog dejstva zraka. Veoma retko se obavlja i pregled magnetnom rezonancom. Ta metoda nije dobar izbor za bebe, jer zahteva apsolutno mirovanje. Sa tako malim pacijentima to nije moguće, pa se daje anestezija, što opet nije preporučljivo kod beba. Praktično, magnetna rezonanca se koristi u krajnjoj nuždi, kada se iscrpe druge mogućnosti.

* Kako se leči iščašenje kukova?

- Kad može, primenjuje se neoperativno lečenje koje podrazumeva mekane, dinamičke i nenasilne metode. Ranije se koristila rigidna gipsana imobilizacija, ali je dovodila do trajnog oštećenja kuka, pa se sada koriste terapijske gaćice za odojčad i kod blagih formi poremećaja. Ako se nakon mesec, mesec i po dana stanje ne poboljša, primenjuju se Pavlikovi remeni kako bi se kuk delimično ili potpuno doveo u fiziološki položaj. Za ovu svrhu se koriste i "vok rosen" šine, one su savitljive, plastične i pomažu da se kuk vrati u ležište.

* Šta se radi ako to ne uspe?

- Kada ustaljene metode ne pokažu uspeh, primenjuje se operativno lečenje. Kod nas u Institutu, operacije ne radimo deci pre navršene druge godine, jer se mogu oštetiti još nedovoljno razvijene strukture u zglobu kuka. Međutim, neke ustanove rade čak i kod beba od četiri i pet meseci. U svakom slučaju trebalo bi dobro proceniti, jer su ovo najveće operacije u ortopediji. Kada se dobro urade, velika je šansa da se mali pacijent izleči. S obzirom na to da se radi o razvojnom poremećaju, nakon operativnog lečenja potrebne su redovne periodične kontrole sve do završetka rasta deteta. Cilj je da mu se omogući normalan život, produži trajanje kuka i izbegne prerana ugradnja veštačkog.

NE STAVLjAJTE IH RANO U DUBAK!

DECU ne bi trebalo pre vremena stavljati da stoje na nogama, već kada osete da to mogu da izvedu sama. U ranom periodu, dok ne očvrsnu, ne stavljajte ih u dubak i u hodalicu. Dok presvlačite i kupate bebe, obavezno radite vežbe.

Tehnika se bazira na savijanju nogu u kukovima i kolenima, a zatim razmicanje kukova. Vežbe su bezbolne, tako da roditelji ne bi trebalo da brinu kada se dete buni i plače, jer time samo pokazuje da mu se ne sviđa što mu mrdaju nožice.

Kako se ispoljava
Ritmički pokreti oka javljaju se bez uticaja volje vodoravno ili vertikalno. Dete često okrene glavu na jednu stranu dok nešto posmatra.

Uzrok
Ova pojave zove se nistagmus (“oči koje plešu”, dancing eyes), a primećuje se obično već u prvim mesecima života kada se dete uči posmatranjem predmeta. Ova pojava jeste znak vidnog poremećaja, ali uzroci su različiti. Može se raditi o povremenom odstupanju u fiksaciji oka kao posledici još nepotpune kontrole očnih mišića. U ovakvom slučaju govori se o esencijalnom mistagmusu što znači da još nisu dobro poznati mehanizmi koji ga određuju.

Ipak nistagmus može biti znak prave bolesti samog oka kao što je prirođena katarakta (zamućenje očnih sočiva), visoke kratkovidnosti (myopia alta), ili bolesti mrežnjače oka. Oscilacije nastaju zbog toga što se oko pokreće u traženju tačaka koje mu omogućavaju da bolje vidi dok mu promena položaja glave pomaže da bolje gleda.

Šta učiniti
Radi se o jednom simptomu kojem uzroci mogu biti vrlo različiti, pa se i lečenje odvija zavisno o uzroku.

Esencijalni nistagmus naginje vremenom poboljšanju sam po sebi, ali ako ga prati i abnormalni položaj glave, može se pristupiti intervenciji na očnim mišićima i na taj način rešiti problem. Tako se automatski uspostavlja pravilan položaj.

Ako je nistagmus posledica slabovidnosti zbog jake kratkovidnosti (myopia alta) dete dobije odgovarajuće naočare. Zanimljivo je kako bebe u dobu 6-7 meseci dobro prihvataju naočare. U slučaju katarakte problem se rešava hirurški, a ako je u pitanju bolest mrežnjače oka, oftalmolog će odrediti lečenje zavisno o uzroku koji je do nje doveo.

Jesen je kritičan period za mnoge bolesti disajnih organa. Sunce, pa kiša, pa zahladi, pa odjednom bude toplije nekoliko dana – ove promene pogoduju virusima koji napadaju disajne organe. Jedan od glavnih znakova respiratornih infekcija je kašljanje, pa sledi detaljnija priča sa akcentom na nadražajni (“suvi”) kašalj.

Kako nastaje kašalj?

Kašalj je odbrambena reakcija – refleks!

Svaki refleks započinje nadražajem koji ga pokreće. Nadražaj disajnih organa je pokretač refleksa kašlja. Posle nadražaja sledi dubok udah, pa snažan izdah praćen suženjem dušnika i grkljana što se čuje kao kašalj. Izdah je neverovatno snažan, tako da izbačene kapljice iz disajnih organa lete brzinom od preko 150 km/sat!

Ubedljivo najčešći pokretači refleksa kašlja su infekcija i alergija. Daleko ređe se dešava da strano telo bude uzrok kašlja, ali je to jedna dramatična situacija praćena drugim tegobama, koja se srećom ne dešava često.

Koje su vrste kašlja?
Postoje dve osnovne vrste kašlja: “suvi” (neproduktivni ili nadražajni) i “vlažni” – produktivni! Ova podela je dobra za razmevanje problema, iako ima raznih prelaznih formi kašlja.

Suvi kašalj
Naziva se i nadražajni, ili neproduktivni, a nastaje kao rezultat direktnog oštećenja gornjih disajnih puteva. To rade skoro svi respiratorni virusi, neki više, neki manje, ali je rezultat njihovog rada “ranjena” sluzokoža disajnih puteva.

Zato su krajevi nervnih završetaka koji “prenose” nadražaj (receptori za kašalj) ogoljenji pa dete često “ripa” u napadima.

Jedan od najčešćih razloga nadražajnog kašlja je slivanje sekreta iz nosa “nizbrdo” u grlo i dušnik. Tamo se sekret “zalepi” a dete (uglavnom bezuspešno) pokušava da ga izbaci.

Dete kašlje u napadima, “sve se ori”, a nema šta da izbaci pa često bolno plače posle napada kašlja. Ponekad dete povrati zbog ovog nadražajnog napinjanja. Što dete više kašlje sve se više oštećuje već ranjena sluznica disajnih puteva. Zato dete još više kašlje i tako se ovaj začarani krug zavrti i traje sve dok ga ne prekinemo i dok dete ne pobedi virus – najčešči uzrok ove vrste kašlja.

Suvi kašalj je retko pratilac nekog veoma ozbiljnog respiratornog oboljenja kod dece, a ako je dete bez visoke temperature, bez otežanog (“svirajućeg”) i ubrzanog disanja i dobrog apetita – skoro sigurno se radi o bezazlenoj virozi!

Šta znači kad dete jače kašlje noću?

Obično se radi o nadražajnom – “slivajućem” kašlju. Preko dana, dok je dete aktivno deo sekreta iz nosa izlazi “unapred” (kroz nos) ili dete proguta sekret koji se sliva niz grlo. Noću, kada spava sekret nema gde već se sliva ka dušniku i provocira kašalj. Naravno, i drugi uzroci kašlja mogu biti “noćne ptice”, ali je slivanje sekreta iz gornjih partija disajnih organa ubedljivo najčešći.

Produktivni ” – vlažni” kašalj

Daleko je ređi kod dece!

Javlja se kada su pluća (u stvari se radi o bronhijama) puna sekreta pa se kašljem sekret “ispumpava”, pa se zato kašalj naziva produktivni. Obično se radi o bronhitisu, ređe o upali pluća. Veća deca mogu da iskašlju sekret, a manja obično progutaju ili povrate sluz.

Da li je svaki “vlažan” kašalj iz pluća?

NIJE!

Obilan sluzav sekret iz nosa i “gornjih partija” grla može da se zaglavi u grlu i dušniku pa dete “vlažno” kašlje iako nema ništa u plućima. Ovo daje lažnu sliku produktivnog kašlja, a zapravo se radi o nadražajnom kašlju sa “vlažnim” prizvukom.

Lekar, posle pregleda (auskultacije – slušanja deteta) veoma lako reši ovu dilemu koja neretko zbunjuje roditelje.

Kako se kašalj leči?

Postoji jednostavno medicinsko pravilo: ne leči se kašalj već uzrok kašlja!

Zato je vrlo važno postaviti dijagnozu bolesti koju kašalj prati. Izlečenjem osnovnog oboljenja i kašalj će proći. Zato roditelji ne treba na svoju ruku da leče kašalj pre konsultacije sa pedijatrom.

Jasno je da većina dece ima nadražajni (suvi kašalj) koji ponekad toliko uznemiri dete (pa i roditelje) jer se javlja u napadima da mora da se brzo krene u akciju i daju:

Antitusici – lekovi koji smanjuju nadražaj, pa tako umiruju suvi kašalj. Važno je znati da se ne radi o medikamentima koji će izlečiti uzrok kašlja, već samo smanjuju posledice – “dosadni” nadražaj koji tera dete da kašlje.

Oni se daju samo ako kašalj remeti normalno spavanje deteta, ili ako je toliko dosadan da se dete iscrpljuje od napada kašlja. Ima ih više vrsta, a ne treba ih uzimati bez konsultacije sa pedijatrom! Daju se kratko – ne duže od nekoliko dana, a od njih ne treba očekivati čudo – da potpuno neutralizu kašalj – to je nemoguće dok se ne otkloni (izleči) uzrok bolesti koja je praćena kašljanjem.

Da li pomažu sirupi na biljnoj bazi?

Pomažu!

Oni se mogu dati deci i bez pregleda ukoliko je dete koje nadražajno kašlje dobro rapoloženo, dobrog apetita, bez povišene temperature, i bez otežanog i ubrzanog disanja, a kašalj se pojačava u ležećem polaju. Tada se skoro sigurno radi “slivajućem” kašlju zbog virusne upale nosa i grla.

Radi se o pomoćnim lekovitim preparatima koji sadrže jedan ili više biljnih ekstrakata. Ima ih mnogo, a ovog puta ćemo predstaviti sirup od belog sleza.

Beli slez se vekovima koristio kao lek za kašalj koji prati upale gornjih disajnih organa.

Sirup belog sleza (Beba) oblaže sluzokožu grla, “pokriva” ogoljene nervne završetke koji prenose nadražaj na kašalj, i Beba siruptako pomažu detetu da se izbori sa dosadnim, suvim neproduktivnim kašljem, ali i pomaže isceljenje (iako ne deluje na virus koji uzrokuje kašalj).

Kako?

Tako što dete ređe kašlje (jer je beli slez “pokrio” i zaštitio oštećenu sluznicu), pa se na taj način smanjuje efekat “dranja” sluzokože koja je već razorena virusom. Naime, svaka epizoda suvog kašlja dodatno oštećuje ranjenu sluznicu disajnih organa, tako da receptori za kašalj bivaju još više ogoljeni i nadraženi, pa se kašalj pojačava i zatvara se “začarani krug” koji vodi u pogoršanje bolesti. Zato smanjenjem nadražaja, sirup belog sleza pomaže regeneraciju obolele sluzokože detetovih disajnih puteva.

Može li se sirup belog sleza koristiti i za izlečenje bronhitisa i zapaljenja pluća?

Ne može!

 Sirup belog sleza ne može da stigne do donjih respiratornih puteva i ima lokalno dejstvo samo na gornje disajne organe. Lokalni efekat znači da nema resorpcije (prodora) sirupa u krvotok, što je dobro jer tako nema ni neželjenih efekata koji bi mogli nastupiti dolaskom proteinskih delova sirupa u krv (pre svega alergijske reakcije).

Ima li neželjenih dejstava terapije sirupom belog sleza?

Svaka supstanca koja ima željene može imati i neželjene efekte. Praktično, ovaj sirup nema neželjennih dejstava.

Izuzetak su deca koja imaju alergiju na neki od sastojaka sirupa, što se izuzetno retko dešava. Ne treba imati strah od ovih retkih reakcija jer, i kada se dese, veoma su blage i lako se leče uobičajenim antialergijskim lekovima (antihistaminicima). Opasno bi bilo dati ovaj preparat detetu za koje se pouzdano zna da je već imalo alergijsu reakciju baš na ovaj lek!

Kako se dozira?

Ovaj sirup nije lek koji ima hemijsku aktvnu supstancu koja može ugroziti dete! Zato nema (i ne treba da bude) preciznog doziranja.

Kako praktično nema neželjenih dejstava upotreba je jednostavna – sirup se se bezbedno može dati dva do četiri puta dnevno, u zavisnosti od inteziteta kašlja. Jedna (kod manje) do dve (kod veće dece) kafene kašičice su dovoljne za pravi efekat.

Poslednju “dozu” treba dati neposredno pred spavanje, da bi dete moglo lakše da zaspi i da bi efekat potrajao što duže tokom noći kada se nadražajni kašalj obično pojačava.

Kada je vreme za pregled pedijatra?

Pregled je obavezan ako:

- dete dobije visoku temperaturu i kašalj se pogoršava – ovo ukazuje na ozbiljniju infekciju!

- izgubi živost i postane nezainteresovano i pospano – takođe nagoveštava da se nešto ozbiljnije dešava.

- se javi otežano (svirajuće) i ubrzano disanje – to onda ukazuje na bronhitis.

- se javi kašalj kao lavež psa praćen “struganjem” pri udahu i izdahu. Tada je skoro sigurno u pitanju laringitis.

- izgubi apetit i počne uporno da povraća – možda je virus napao želudac.

Valjalo bi obaviti pregled ukoliko nema baš nikakvog napretka posle tri do pet dana korišćenja sirupa.

Sledi pitanje jedne mame : imam dečaka od dve godine i dva meseca koji od 13. meseca ide u kolektiv. Jednom u dva meseca se razboli, srećom do sada nije bilo težih oboljenja, uglavnom se sve završava na zapušenom nosu, kratkotrajnoj temperaturi i kašlju. Često posećujemo pedijatra, mada sam i sama naučila da prepoznam banalne probleme. Zanima me kako da prepoznam neku ozbiljniju infekciju kod mog sina?

Evo detaljnog odgovora Dr Zoran Brajkovića, specijaliste pedijatrije i anesteziologije.

Svaki uzrast deteta, posmatrano sa strane pedijatara, ima svoje specifičnosti. Razlike među pojedinim uzrasnim grupama predstavljaju osnov za različite dijagnostičko terapijske pristupe i doktrine u pedijatriji, što upotpunjuje dinamičku sliku razvoja deteta kroz čitavo odrastanje.

Važan period – od tri meseca do tri godine

Najveće dileme i izazove u pristupu zahteva uzrast izmedju 3 meseca i 3 godine, dakle, uzrast koji obuhvata odojče i malo dete. Specifičnosti ove uzrasne grupe su brojne, u socijalnom i pedijatrijskom smislu, najkraće rečeno, to je doba kada se dete susreće sa najviše iskušenja kada je zdravlje u pitanju. Razlozi za to su mnogobrojni, pomenućemo samo najvažnije: odbrambeni sistemi deteta u ovom uzrastu još uvek nisu kompletirani, a dete gubi pasivno stečeni imunitet, dobijen od majke tokom trudnoće, to je doba kada se deca susreću sa najčešćim uzročnicima bolesti (respiratornim virusima), u tom uzrastu se deca po prvi put susreću sa specifičnostima koje nosi kolektiv (vrtić). Svi ovi činioci dovode do toga da su deca, statistički posmatrano, najčešće bolesna upravo u ovom uzrastu.

Naravno, i na sreću, najveći broj svih bolesti ovog uzrasta su banalne respiratorne infekcije, manifestovane kao sekrecija nosa, kašalj, povišena temperatura. Najveći broj ovih bolesti spontano i brzo prolazi, bez velike potrebe za dijagnostikom, lekovima i lekarima uopšte. Neke od ovih infekcija, što je mnogo ređe, mogu biti izazvane bakterijama, u formi neinvazivnih bakterijskih infekcija ždrela, srednjeg uha ili donjih disajnih puteva, ovu vrstu infekcija treba prepoznati, otkriti i lečiti kauzalno, antibioticima.

Koje su infekcije najopasnije

Poseban problem predstavljaju potencijalno ozbiljne, invazivne bakterijske infekcije, kod kojih se bakterije preko lokalnog mesta ulaska u relativno kratkom roku probijaju u krvotok deteta, dajući sistemske infekcije (kada govorimo o septičnom stanju), sa mogućim nastankom ozbiljnih sekundarnih fokalnih infekcija (meningitis, osteomijelitis, septični artritis). Uzročnici ove vrste infekcija su četiri potencijalno opasne bakterije – Pneumokok, Meningokok, odredjeni sojevi Salmonele i Hemofilus influence. Ograničene odbrambene sposobnosti dece kritičnog uzrasta i imunološka svojstva samih bakterija čine potencijalno opasnu kombinaciju koja nekada može dovesti do pojave ozbiljnih infekcija.

Stvari, naravno, ne moraju da izgledaju zastrašujuće, zato nudimo sledeća razjašnjenja:

– Pneumokok (posebno), kao i Hemofilus influence su gotovo redovni stanari gornjih respiratornih organa kod zdrave dece. Pozitivan nalaz brisa kod zdrave dece ne treba tretirati antibioticima, treba dozvoliti normalnoj flori da se sama izbori sa ovim sustanarima. Nije tačno razjašnjeno kako i zašto nekada ove bakterije postaju invazivne, a time i opasne. Pozitivan bris treba tretirati samo ako korelira sa znacima bolesti, dakle ako dete ima simptome infekcije. Meningokok se takođe doduše retko, može naći u brisu ždela potpuno zdravog deteta.

– vakcinacija Pentaxim vakcinom koja sadrži komponente koje stvaraju imunitet pema Hemofilusu sprečava nastanak invazivnih i ozbiljnih infekcija ovom bakterijom, dakle, vakcinisano dete ne može oboleti od ozbiljnih infekcija Hemofilusom, pa pozitivan nalaz brisa još više gubi na važnosti. Vakcine protiv Pneumokoka i Meningokoka nisu u redovnom kalendaru vakcinacije u našoj zemlji, iz brojnih razloga, ali su infekcije ovim bakterijama ipak ređe.

– stvar sa sojevima Salmonele je ipak nešto drugačija, jer “invaziji” po pravilu prethode simptomi crevne infekcije, pa, iako je moguće širenje ove bakterije putem krvi, obzirom na prethodeće simptome, na ovog potencijalnog uzročnika se lakše pomisli.

Signali za uzbunu

Pristup bolesnom detetu uzrasta od 3 meseca 3 godine ima svoja striktna pravila, pa se, slično kao kod slaganja slagalice koja se samo na jedan način uklapa, treba toga pridržavati:

Potencijalno invazivne i ozbiljne infekcije su po definiciji praćene visokom temperaturom bez „fokalnih znakova infekcije” – dakle nema znakova respiratorne ili crevne infekcije, a dete ima visoku temperaturu, obično preko 39 stepeni. To je prvi signal za uzbunu. Ukoliko pak, dete ima izraženu sekreciju iz nosa, akutni kašalj ili proliv kao prethodni ili prateći znak, vrlo je verovatno da imamo razlog zašto ima temperaturu, pa je retko potrebno ići dalje u detaljnu dijagnostiku. Ukoliko je izmerena temperatura niža, npr. oko 38 stepeni ili niže, bez obzira na postojanje ili nepostojanje simptoma, retko kada je potrebno sprovoditi dalje dijagnostičko terapijske protokole.

Kategorija „opšteg stanja deteta” (ili u zapadnoj literaturi „Appearance”) je prilično pouzdan kriterijum. Ovo se odnosi na izgled, aktivnost, raspoloženje, ponašanje i apetit deteta nakon obaranja temperature antipireticima. Ukoliko se nakon efikasne primene lekova za obaranje temperature dete uobičajeno ponaša, velika je verovatnoća da bolest nije potencijalno ozbiljna. Naravno, i od ovog pravila postoje izuzeci, koji na sreću, nisu česti – statistika kaže da 2-3 % dece, posebno uzrasta od 3 do 12 meseci i pored uobičajenog ponašanja možda ima ozbiljnu infekciju.

Dakle, ukoliko dete navedenog uzrasta ima temperaturu preko 39 stepeni, a kod koga se pregledom ne vide jasni znaci infekcije, posebno ako je i nakon obaranja temperature ponašanja koje odstupa od uobičajenog (razdražljivo ili letargično), neophodno je uraditi osnovne pretrage: analizu krvne slike i mokraće, eventualno CRP kao pokazatelj infekcije.

Kako tumačiti dobijene rezultate:
krvna slika: oprez zahteva ukupni broj leukocita veći od 15.000, (posebno ako je apsolutni broj neutrofila iz leukocitarne formule veći od 10.000), ili broj leukocita manji od 5.000. Broj nezrelih leukocita u perifernoj krvi („band count”) uglavnom nije prihvaćen kao objektivni kriterijum. Ukoliko je broj leukocita manji od 5.000 ili veći od 15.000, verovatnoća da dete ima invazivnu ozbiljnu bakterijsku infekciju je 1:20. Ukoliko je broj leukocita 5 do 15.000, verovatno se ne radi o ozbiljnoj infekciji.

Pregled urina (analiza sedimenta mokraće i urinokultura): statistika govori da u proseku svako deseto dete ovog uzrasta bez fokalnih znakova infekcije ima urinarnu infekciju, učestalost je veća u prvoj godini života.

CRP (C reaktivni protein) – jednostavan pokazatelj, ali sa nekim ograničenjima: može biti povišen i kod drugih oboljenja, tipa zapaljenskih oboljenja vezivnog tkiva (dečji reumatizmi), a ne samo kod infekcija; vrlo često je u granicama normale ako je od prvog skoka temperature do uzimanja uzorka proteklo manje od 12 sati, bez obzira na vrstu infekcije

Kako pristupiti detetu sa temperaturom:

ukoliko izostaje bilo koji od kriterijuma za potencijalno ozbiljnu bakterijsku infekciju – uzrast, visina temperature, postojanje fokalnih znakova infekcije – uz neophodno praćenje, drugi elementi dijagnostičko terapijskog protokola nisu neophodni. Uz pravilno prepoznavanje simptoma fokalne infekcije i pravilno usmerenu terapiju, bolest se brzo okončava.
ukoliko dete kritičnog uzrasta ima temperaturu višu od 39 stepeni, a bez vidljivih znakova infekcije, posebno ako je izmenjenog opšteg stanja, odmah i obavezno uraditi krvnu sliku i pregled mokraće
ukoliko je kod deteta koje ispunjava kliničke kriterijume broj leukocita manji od 5.000 ili veći od 15.000, potrebno je uzeti dodatne dijagnostičke analize, na prvom mestu analizu urina i hemokulturu kojom se direktno dokazuje prisustvo bakterija u krvi. Do dobijanja rezlutata hemokulture, za šta je potrebo minimalno 24 do 48 sati, dete treba tretirati antibioticima, potentnim oralnim ili parenteralnim (intravenskim), uz poželjnu kontinuiranu opservaciju, zbog čega se ova deca obično zadržavaju u bolničkim ustanovama, na kraće vreme. Kao što je rečeno, svako dvadeseto dete koje ispunjava kliničke i laboratorijske kriterijume, zaista ima potencijalno vrlo ozbiljnu bakterijsku infekciju, zbog koje se primenjuje antibiotska terapija.
U prepoznavanju i lečenju ovih problema, svaka karika ima svoje mesto – počev od roditelja, ka pedijatru koji prvi i po potrebi ponavljano pregleda dete, do dijagnostičkih službi i kliničara, koji u konačnoj instanci rešavaju ove probleme.

Umesto zaključka, treba reći još jednom da su ove bolesti, na sreću vrlo retke, ali da njihova ozbiljnost i moguće vrlo teške posledice zahtevaju stalni oprez kod svih koji se bave zdravljem dece.

Da li je potrebno vaditi treći krajnik, kada skoro svi stručnjaci kažu da ne postoji garancija da se neće ponovo pojaviti?

Zaista je veliki broj dece koja imaju problem sa »trećim krajnikom«, pa imamo i mnogo pitanja koja se tiču ovog problema. Kako roditelji često imaju dilemu šta da rade sa adenoidom, odlučili smo da vam pomognemo kroz priču o trećem krajniku.

Šta je treći krajnik?

U gornjim disajnim putevima se nalaze limfni čvorići koji imaju značajnu ulogu u odbrambenoj (imunološkoj) reakciji na »mikronapadače« (viruse, bakterije…). Na prelazu nosa u ždrelo se nalazi treći krajnik (adenoid, ili adenoidna vegetacija), ispod nepčanih lukova se nalaze nepčani krajnici (palatinalne tonzile), a u korenu jezika su mali jezični krajnici.

Najčešće se problemi dešavaju na nepčanim krajnicima – to su oni što se lako vide kada se pogledamo u ogledalu. Njihovo zapaljenje (tonzilitis) je najčešća infekcija gornjih disajnih puteva kod dece koja dovodi do povećanja telesne temperature, ali to nije tema ovog broja.

Kakve probleme može da pravi treći krajnik?

Treći krajnik je kod većine dece normalnih dimenzija i ne pravi značajnije probleme.

Međutim, kada se uveća – obično zbog zapaljenja, može da uzrokuje izvesne probleme, naročito deci u prvim godinama života (mada se retko dijagnostikuje pre prvog rođendana).

Akutno zapaljenje trećeg krajnika (adenoitis) se relativno lako leči kombinacijom antibiotika i dekongestije (otpušavanja) nosa. Ali, ako se infekcije često ponavljaju, a treći krajnik ostane trajno uvećan, nastaju pravi problemi:

Na mestu gde se nalazi treći krajnik, završavaju se i unutrašnji ušni kanali (Eustahijeve tube) koji su povezani sa srednjim uhom. Kada uvećani treći krajnik zapuši tube, veoma lako nastaje zapaljenje srednjeg uha. Ako je ono kod deteta često zahvaćeno zapaljenjem, može doći i do oštećenja sluha.

Ne mora samo gnojno zapaljenje uha da bude opasno za mališana. Postoji upala srednjeg uha kada se u njegovoj šupljini nalazi bistar (serozni) sekret koji, ako se ne leči adekvatno, može da oslabi detetov sluh, a baš je uvećanje trećeg krajnika najčešći uzrok ovog problema.

Kako se postavlja dijagnoza uvećanog trećeg krajnika?

Pedijatar može da nasluti da dete ima hronično uvećan treći krajnik. Takva deca obično noću hrču, imaju česte infekcije grla, a neretko imaju učestale upale srednjeg uha.

Ako je treći krajnik dugo uvećan, dete poprima karakteristične crte lica – otvorena usta, izraženi podočnjaci, bleda koža jasno ukazuju da dete nije dobro. Ipak, pravu dijagnozu može da postavi samo specijalista za bolesti uha, grla i nosa (ORL doktor) koji će videti da li je treći krajnik zaista uvećan. ORL specijalista će videti i kakvo je stanje bubnih opni, i da li u unutrašnjosti srednjeg uha ima sekreta. Naravno, proceniće se i detetov sluh, pa kad se sve to obavi, doneće se odluka o eventualnoj hirurškoj intervenciji.

Dakle, bez dobrog specijaliste za uho, grlo i nos, koji se bavi decom, nema prave dijagnoze.

Da li je operacija komplikovana?

Svaka intervencija nosi određene rizike, ali ova spada u one sa minimalnim mogućim komplikacijama. Iskusan ORL specijalista će za relativno kratko vreme izvaditi treći krajnik i rešiti dete muka. Ogromna većina dece ode kući na dan operacije (ne spava u bolnici!).

Mi, pedijatri volimo kada se utvrdi da je treći krajnik uzrok detetovih problema, jer se njegovom eliminacijom ono rešava problema, ali i roditeljima »padne kamen sa srca«.

Da li je potrebna priprema deteta za operaciju?

Pedijatar mora da pregleda dete pre operacije i da da »dozvolu«, da nema smetnji da se ono operiše. Obavezno je uraditi kompletnu krvnu sliku (sa vremenom krvarenja i koagulacije), a jedan broj anesteziologa zahteva da se uradi i EKG pregled pre operacije. Sve se ovo obavlja u saradnji sa pedijatrom koji prati dete.

Da li se intervencija obavlja u lokalnoj ili opštoj anesteziji?

Već dugo godina se adenoidektomija (vađenje trećeg krajnika) obavlja isključivo u opšoj anesteziji. Potpuno je napuštena lokalna anestezija koja je kod većine dece ostavljala pravu traumu, ali je otežavala posao i hirurgu.

Savremena opšta anestezija je veoma bezbedna, a kako operacija ne traje dugo, obično se primenjuje kratkotrajna anestezija koja ima skoro zanemarljive ozbiljnije neželjene efekte. Zato je roditeljski strah od opšte anestezije bez osnova, i to ne sme da bude razlog kolebanja.

Može li se treći krajnik povratiti?

Može, ali to nije razlog da se odlaže neophodna intervencija. Čekajući, dete ne dobija, već gubi – sluh, ali mu je i opšte stanje sve gore. Deca koja imaju hronično uvećanje adenoida slabije napreduju u težini, nemaju potrebnu energiju za igru i druženje sa ostalom decom (da ne ponavljamo kakve se sve bolesti mogu očekivati). Čak ako se adenoid i »vrati«, reintervencija rešava problem. Tačno je da nema garancije da se neće vratiti, ali je činjenica da će detetu zbog čekanja biti još gore!

Posle pete, šeste godine, kod većine dece dolazi do spontanog smanjivanja (involucije) trećeg krajnika, pa se retko dešava da on pravi veće probleme školskoj deci. Naravno, ima izuzetaka, ali se i oni mogu relativno lako dijagnostikovati i izlečiti.

Kao što vidimo, treći krajnik nije bauk. Ako se na vreme otkrije i adekvatno leči, dete će »procvetati«. Zato treba svakog mališana kod koga se sumnja na uvećanje adenoida, odvesti na pregled specijalisti za uho, grlo i nos. Svakako, treći krajnik nije jedini krivac za infekcije gornjih respiratornih puteva kod dece. Međutim, jednostavan je za pregled i lečenje, pa ga ne treba čuvati, već vaditi, ako za to postoji jasna indikacija.

Pogodno vreme za operaciju

Zabluda je da treba čekati da dete poraste (2-3 godine), pa da se obavi intervencija. Ako je treći krajnik za vađenje, treba ga vaditi odmah! Ne treba čekati da dete »zaradi« hronične probleme sa uhom i sluhom, a potpuno je neracionalno svakih mesec – dva davati antibiotike zbog upale grla ili uha.

Ne treba čekati

Deca koja imaju hronično uvećan treći krajnik češće oboljevaju od astme, a kasnije i od hroničnog sinuzitisa!

Zbog toga treba poslušati ORL doktora i obaviti intervenciju što pre, naravno, kada se jasno utvrdi da je dete zaista za operaciju!

Ass. dr Goran Vukomanović, pedijatar

Kod dece koja imaju alergiju kao uzrok problema, postoji preventivna terapija – profilaksa. Ona se sprovodi tako što se uoči «sezone» alergije (na primer, pre prolećne alergije na polen), započne odgovarajuća terapija lekovima, koji ne daju da alergijski proces započne. Postoji čitav arsenal ovih lekova, a najpoznatiji i najčešće korišćeni su antihistaminici.

Viruse je teško «odbiti» ali zdrava, dobro izbalansirana ishrana, sa dosta prirodnih vitamina i minerala – može da ojača detetov imunitet i tako mu pomogne da «ne zakači» baš sve viruse. Važan je i dobar, dugotrajan san, ali i povremeno «bežanje» iz grada.

*Operacija «trećeg krajnika»

Direktno otklanjanje uzroka dugotrajnog zapušenja nosa je moguće kod dece kojima «treći krajnik» (adenoid) pravi problem. Zaista, kada se postavi dijagnoza, a ORL specijalista «izvadi» treći krajnik, problem je rešen. Zato je važno da postoji dobra «sinhronizacija» između pedijatra i ORL specijaliste – to je pravi način da se ne zakasni sa intervencijom (što stvarno nije dobro za dete).

*Fiziološki rastvori

Za viruse nema leka, ali ima načina da se detetu pomogne da prebrodi dugotrajno zapušenje nosića. Tu su, na prvom mestu, različite varijante «slane vode». Radi se o fiziološkom rastvoru ili preparatima na bazi morske vode. Ovo nisu lekovi, već prirodni preparati, koji čiste sluzokožu nosa i pomažu joj da se izbori sa problemom. Oni nemaju neželjenih efekata, a mogu se bez bilo kakvih opasnosti primenjivati nedeljama i mesecima. Najbolje je to što su stvarno od velike koristi (pogledajte novosti u ovom broju). Pročišćavanje nosa ovim preparatima je najbolji način i da se spreče komplikacije dugotrajnog zapušenja nosa – pre svega, zapaljenje srednjeg uha.

*Antialergijska terapija

Kada se postavi dijagnoza alergijskog rinitisa (ukoliko je alergija uzrok dugotrajnog zapušenja nosa), sledi odgovarajuća terapija. Ona je veoma efikasna i brza, a prepisuje je pedijatar. O tome smo malo više pisali u tekstu o zabludama vezanim za prolećne alergije (pogledajte).

*Kada treba potražiti pomoć ORL specijaliste?

Kada se posumnja da je «treći krajnik» (adenoid) uzrok dugotrajnog zapušenja nosa, tada je potrebno da se obavi pregled kod specijaliste za uho, grlo i nos. Roditelji mogu da posumnjaju na ovaj problem ako dete često hrče, ima slabiji apetit, a dešavaju se i upale srednjeg uha. Naravno, pedijatar upućuje dete kolegi ORL specijalisti, ali roditelji ne treba da izbegavaju pedijatrijski pregled ako primete ove tegobe.

Ass. dr Goran Vukomanović

Roditelji brzo primete da je sadržaj u peleni njihove bebe vrlo promenljivih karakteristika – ne samo po boji i konzistenciji, nego i po broju stolica.

To u nekim slučajevima može da ih zabrine, ali se dešava da ih više brine poređenje njihovog iskustva sa iskustvom drugih roditelja…

Dr Ivana Veljić, pedijatar

Prve stolice novorođenčeta se sastoje od mekonijuma. U pitanju je gusta, crno-zelena materija koja se nakuplja u crevima fetusa, a obično se oslobađa u prvih 48 sati od rođenja. Otpočinjanjem hranjenja bebe, mekonijum postepeno biva zamenjen prelaznim stolicama zelenkasto-braon boje, a posle četiri-pet dana mlečnim, žuto-braon (zlatnim) stolicama.

Učestalost stolica se značajno razlikuje i varira od sedam-osam dnevno, do jedne stolice u nekoliko dana! Novorođenčad koja se hrani majčinim mlekom, obično u prvoj nedelji ima učestale stolice ređe konzistencije, da bi se kasnije njihov broj znatno smanjio. Tako može da se desi da stolica izostane sedam, pa čak i po deset dana! Međutim, ako je vaša beba pritom živahna, dobrog apetita i uobičajenog ponašanja – razloga za brigu nema. Ukoliko ste ipak zabrinuti, pre nego što posegnete za suvim šljivama i drugim narodnim lekovima, obratite se vašem pedijatru za savet.

Boja stolice
Ona je «posledica» prisustva žuči, tačnije žutozelenog pigmenta – bilirubina. Reč je o jedinjenju koje nastaje u jetri, i to iz hemoglobina, kao deo normalnog procesa obnavljanja crvenih krvnih zrnaca. Putem žuči, bilirubin se oslobađa u tanko crevo, a zatim stolicom iz organizma. Boja žuči zavisi od koncentracije bilirubina u njoj i varira od svetložute do crno-zelene (ovaj pigment je, inače, «ozloglašen» među mamama u porodilištu, jer od nivoa bilirubina u krvi zavisi intenzitet žutice novorođenčeta, a samim tim i dužina boravka u porodilištu).

Bilirubin podleže nizu hemijskih promena pri prolasku kroz creva, menjajući svoju boju od zelene, preko žute do braon, tako da boja stolice varira i u zavisnosti od brzine pražnjenja creva. Što se brže prazne creva (proliv na primer), stolica je sve više žuto-zelena, ili u potpunosti zelena.
Na boju stolice može da utiče i hrana. Tako zeleno povrće (spanać, zelje…) boji stolicu u zeleno, dok joj cvekla daje crveni ton. Tu su i druge «prehrambene boje», a neki lekovi – gvožđe, na primer, ili bizmut, stolici daju crnu boju…

U kojim situacijama može da se javi zelena stolica?
Zelena stolica je najčešće posledica ubrzanog pražnjenja creva, odnosno proliva. Međutim, i zdravo odojče može da ima više stolica dnevno, koje mogu da budu i tečne. Stoga, da bismo stolicu proglasili prolivom, mora da dođe ili do povećanja broja stolica u odnosu na normalan broj (jedan ipo ili dva puta), ili do značajne promene u sastavu i gustini stolice.
Uzroci proliva mogu da budu različiti:

● Crevne infekcije
Znatno su češće kod beba na mlečnoj formuli nego kod beba koje sisaju, zato što je majčino mleko bakteriološki ispravno, čuva se u optimalnim uslovima i sadrži različite odbrambene faktore – antitela i enzime, koji snažno deluju protiv «uljeza». Za razliku od ovog sistema, u lancu spravljanja obroka od mlečne formule može da «zakaže» nekoliko «karika»: čovek (kao potencijalni rezervoar infekcije), neispravne namirnice (voda, mlečna formula – mada retko), neadekvatno čuvanje pripremljenog obroka… Jedan od najvećih nedostataka mlečnih formula u odnosu na ishranu majčinim mlekom jeste i nedostatak faktora koji stimulišu imunitet bebe.

U zavisnosti od prouzrokovača, prolivi mogu da budu posledica virusnih infekcija (najčešće infekcija Rotavirusom u jesenjem i zimskom periodu), bakterijskih infekcija (Ešerihija koli, Salmonela…), parazitarnih infekcija… Osim dijareje, u slučaju ovih infekcija je obično prisutna i povišena temperatura i povraćanje, što povećava rizik od dehidracije bebe, odnosno od narušavanja ravnoteže vode i soli (elektrolita).

● Preosetljivost na hranu
Moguća je preosetljivost na određene namirnice ili njihove sastojke. Reakcija svakog organizma je drugačija i može da se kreće od nešto težeg varenja određenog tipa namirnica (netolerancija mlečnog šećera – laktoze), pa sve do prave alergijske reakcije (najčešće alergija na proteine kravljeg mleka). Ovakve reakcije se javljaju obično tek po uvođenju nemlečne ishrane odojčetu, zbog čega se preporučuje uvođenje jedne po jedne namirnice u razmaku od četiri-pet dana, dok se kravlje mleko ne preporučuje pre navršene prve godine života. Neke namirnice (na primer: sok od jabuke, kruške ili višnje) mogu da dovedu do proliva, zbog velikog sadržaja šećera (sorbitola), a ne zbog preosetljivosti organizma na njih.

● Upotreba antibiotika
Osim «loših», ubijaju i «dobre» crevne bakterije, što značajno pogoršava varenje.

● Stolice gladi
Kada vide zelenu stolicu, roditelji prvo pomisle da je njihovo dete gladno. Ali, treba znati da takve stolice mogu da se jave tek nakon nekoliko dana «vodene dijete», dakle ako dete ne uzima nikakvu hranu. Onda su ove stolice sluzave, oskudne i lepljive.

● Hronična oboljenja
Na primer, ulcerozni kolitis, Kronova bolest i druga oboljenja koja se retko ispoljavaju u uzrastu novorođenčeta i odojčeta.

Kako možete da pomognete vašem detetu?
Pre svega, razmislite o uzroku, isključite sumnjive namirnice iz ishrane, obustavite unos mlečnih proizvoda, osim jogurta (i dojenja!), dajte detetu češće a manje obroke (najbolje je da dajete banane, pirinač, tost hleb, pire od jabuke…), što više tečnosti (takođe u malim porcijama)… Na tržištu postoje gotovi praškovi za pripremanje rastvora kojim se nadoknađuje tečnost, ali zbog specifičnosti dečjeg organizma savetujemo da se pri njihovom izboru konsultujete sa vašim pedijatrom.

Od velike pomoći mogu da budu i, poslednjih godina vrlo popularni preparati – probiotici, koji sadrže «dobre» crevne bakterije (najčešće rod Lactobacillus ili Bifidobacterium). Probiotici pomažu obnavljanje crevne flore oštećene «agresijom» drugih mikroorganizama ili antibioticima. Studije su pokazale da su veoma korisni i u slučajevima preosetljivosti na hranu, jer pomažu obnavljanje crevne barijere, što sprečava alergene iz hrane da ulaze u krvotok. Bebe koje sisaju, imaju veći broj «dobrih» bakterija, a u poslednje vreme su dostupne i mlečne formule u koje je dodat probiotik. To je u znatnoj meri smanjilo učestalost crevnih infekcija kod odojčadi na mlečnoj formuli.

NIPOŠTO NEMOJTE da detetu dajete lekove za zaustavljanje proliva ili povraćanja, čak i ako su vama pomogli!

Kada je potrebno da se obratite pedijatru?
UVEK kada je u pitanju novorođenče (bez obzira na kliničku sliku), zatim u slučaju lošeg opšteg stanja deteta, visoke temperature, čestog povraćanja i proliva, izražene malaksalosti i pospanosti deteta, bola u stomaku, ako primetite u stolici krv ili sluz, ako stolica postane crna… Pedijatru treba da se obratite i ako vaše dete nema izražene tegobe, ali primetite da ne napreduje u težini.

• Hemoglobin – ključni sastojak crvenih krvnih zrnaca (eritrocita)

Hemoglobin je “krvni pigment” jer daje crvenu boju eritocitima – crvenim krvnim zrncima. IZUZETNO je važan jer radi jednu od najvažnijih stvari u organizmu – prenosi kiseonik iz pluća do svih delova tela, a donosi ugljendioksid (iz tkiva) do pluća. Dakle, ono što je najvažnije u udahu (kiseonik) i izdahu (ugljen dioksid) prenosi upravo hemoglobin.

Koliko je važan kiseonik za naše telo ne treba posebno objašnjavati – bez kiseonika NEMA života! Slično je i sa ugljen dioksidom koji se mora izbaciti iz organizma. Zato je hemoglobin ključni sastojak eritrocita!

Gde se stvara u organizmu?
Kao i sve krvne ćelije i eritrociti se stvaraju u koštanoj srži. Tu se i hemoglobin “pakuje” u crvena krvna zrnca, pa je koštana srž prava fabrika za proizvodnju hemoglobina i eritrocita.

Šta je važno za dobru vrednost hemoglobina?
Pre svega GVOŽĐE, a podrazumeva se da je dete zdravo i da je koštana srž „vredna” i lepo radi.

Bez gvožđa naprosto nema dovoljno hemoglobina, a gvožđe stiže hranom. Prvih šest meseci bebinog života gvožđe stiže iz bebine jetre gde je “uskladišteno” tokom trudnoće. Zato je važno da buduća mama vodi računa o ishrani i da njen hemoglobin bude dobar!

Dakle, u prvih šest meseci nema potrebe (zdravoj deci) dodavati gvožđe.

Šta može da smeta stvaranju hemoglobina?
Kad nema gvožđa nema ni dovoljno hemoglobina, a to znači da beba od šest meseci mora da unosi prirodno gvožđe, a kvalitetno meso, a kasnije i žumance, su najbogatiji gvožđem.

Previše kravljeg mleka OMETA normalnu resorpciju (“uzimanje”) gvožđa iz creva jer sadrži soli koje “privežu” gvožđe za sebe i izbace ga stolicom, umesto da se putem krvi dopremi u koštanu srž. Zato pedijatri (s pravom) NE vole kravlje mleko u prvoj godini života.

A spanać?
Jedna od najčešćih zabluda je da spanać sadrži mnogo gvožđa.

To na žalost (ili na sreću dece koja ga ne vole) nije tačno! Kada je poznati Nemački hemičar (Erih fon Volf) 1870. određivao količinu gvožđa u različitim biljkama greškom je upisao da spanać ima 10 puta više gvožđa! Omanuo je za jednu decimalu, ali je to relativno brzo ispravljeno, pa se odavno zna da spanać nije baš dobar izvor gvožđa.

Koje su normalne vrednosti?
E tu nastaje problem!

Kod dece vrednost hemoglobina zavisi od uzrasta (u manjoj meri i od vrste lab. analize) i zato UVEK treba imati referentne vrednosti za decu! Svaka bolja laboratorija ove izdaje referentne vrednosti uz nalaz, a ako toga nema – tražite! Ogromne su razlike u odnosu na odrasle, pa se često javi strah bez razloga.

Kad su bebe u pitanju, oko šestog meseca dolazi do OČEKIVANOG pada nivoa hemoglobina jer se istroše rezerve gvožđa u bebinoj jetri. To se zato zove fiziološla anemija, koja NIJE bolest i NE leči se veće se postepeno povećava unos prirodnog gvožđa (iz mesa, a kasnije i iz žumanceta). Ogromna većina pedijatara smatra da kad vrednost hemoglobina kod beba od 6-10 meseci NIJE ispod 100, NEMA potrebe za lečenjem!

Šta raditi kad je vrednost hemoglobina snižena?
Anemija (malokrvnost) je posledica nedovoljne količine gvožđa, i naziva se sideropenijska. Lečenje je potrebno kad su vrednosti ispod donje granice za uzrast, ali i kada su drugi parametri krvne slike poremećeni.

Pedijatar donosi odluku o terapiju posle pregleda deteta i uvida u analize. Dakle, bez pregleda nema dijagnoze i terapija se NE određuje SAMO na osnovu rezultata krvne slike.

Kad su vrednosti hemoglobina na donjoj granici (ili blizu donje granice) treba učiniti sve da se povećanjem unosa prirodnog gvožđa (meso, žumance) pomogne detetu. NE treba žuriti sa preparatim gvožđa! Tada je potrebno ograničiti unos kravljeg mleka (na maksimalnih 400 ml na dan u drugoj godini života), a promovisati dojenje jer je majčino mleko dragocen pomoćnik u resorpciji gvožđa iz creva.

Na kraju, zdrava i izbalansirana ishrana deteta obezbeđuje dovoljno gvožđa, ali i drugih sastojaka koji su potrebni za detetov rast i razvoj. Zato je poštovanje principa zdrave ishrane najbolji način da se spreči manjak gvožđa u organizmu deteta, pa će se tako sprečiti nastanak anemije.

Ass.dr Goran VUkomanović

Glutenska enteropatija (drugi naziv bolesti je celijakija) je hronično inflamatorno (zapaljensko) oboljenje tankog creva. Ono se u dečjem dobu manifestuje primarno kao hronični dijarealni poremećaj (hronični proliv) i nenapredovanje u telesnom rastu, odnosno pothranjenost.

Koliko je česta ova bolest?

Njena učestalost varira od jedan prema 100 (u skandinavskim zemljama, na primer), do jedan prema 3.000 (podaci iz SAD). Smatra se da je učestalost u evropskim zemljama oko jedan prema 300.

Kako i zašto nastaje?
Mehanizam nastanka je relativno složen. Da bismo ga razjasnili, u najkraćim crtama ćemo objasniti ulogu tankog creva u varenju belančevina. Naime, belančevine mogu da se zamisle kao dugi lanci, čije su pojedinačne karike manji molekuli – aminokiseline. Kada belančevina nakon boravka u želucu dospe u tanko crevo, lokalni enzimi razlažu dugačak lanac do pojedinačnih aminokiselina, ili malih lanaca od najviše tri do četiri aminokiseline. One se preko ćelija tankog creva sprovode ka krvotoku i čitavom telu.

Kod pacijenata sa glutenskom enteropatijom postoji neka vrsta nasledne osnove: enzim koji bi opisanim mehanizmom trebalo da razlaže protein žitarica (ima ga u pšenici, ječmu, ovsu i raži), po imenu GLUTEN ili, tačnije rečeno, deo njegovog lanca koji se zove glijadin – jeste defektan, dakle nefunkcionalan. Tako se dešava da čitavi molekuli glijadina prodiru u ćelije tankog creva, gde se spajaju sa lokalnim enzimom pod nazivom tkivna transglutaminaza (tTG).

Potom započinje imunološka – automuna reakcija (može da se nazove i alergijskom), u kojoj organizam stvara antitela protiv kompleksa glijadin – tkivna transglutaminaza. To za posledicu ima destrukciju ćelija tankog creva i teško oštećenje sluzokože tankog creva u strukturalnom i funkcionalnom smislu.

Simptomi bolesti
Što se tiče simptoma bolesti, osnovni funkcionalni poremećaj oštećene sluzokože tankog creva je malapsorpcija, odnosno nemogućnost transporta neophodnih i korisnih sastojaka hrane kroz zid creva u krvotok. Posledica toga je malnutricija – opšta pothranjenost i kombinovani nedostatak pojedinih važnih sastojaka hrane, sa pratećim simptomima.

Najvažniji klinički simptomi su:
◘ Hronični proliv
Usled nesposobnosti creva da obrade osnovne sastojke hrane (ugljene hidrate, masti, belančevine), javlja se uporan i dugotrajan proliv. Stolice su obilne, svetle, vodene, kiselkaste, sa značajno većom količinom masti (steatorea – lučenje masti kroz izmet), neprijatnog mirisa. Zbog fermentacije ugljenih hidrata dolazi do učestalog pražnjenja gasova. Sve je praćeno bolovima u trbuhu.

◘ Malnutricija
Simptomi su: nenapredovanje ili gubitak telesne težine, smanjena količina belančevina u krvi (posebno albumina), sa generalizovanim otocima, anemija (zbog smanjene resorpcije gvožđa i vitamina B 12), osteoporoza (nedostatak vitamina D i kalcijuma), slabost mišića (deficit kalijuma), laka pojava modrica po telu (deficit vitamina K).

Slika bolesti
Kako su se saznanja o ovoj bolesti tokom godina menjala i dopunjavala, tako se u izvesnoj meri promenilo i shvatanje o «tipičnoj» slici bolesti. Evo nekoliko primera:

● Slika, način ispoljavanja i uzrast pacijenta u kome će se bolest pojaviti zavise od «jačine» lokalne reakcije u tankom crevu. U slučaju pacijenata kod kojih je veći deo tankog creva oštećen, simptomi će se pojaviti relativno brzo po uvođenju glutena u ishranu – dakle u ranom detinjstvu i to kao tipična, razvijena klinička slika. Ukoliko proces zahvata manji segment creva, simptomi će biti manje tipični, a bolest može da se ispolji i znatno kasnije. To je razlog zbog čega se prosečan uzrast u kome se bolest otkriva u poslednjih nekoliko godina prilično promenio, pa je sada bliži odraslom dobu nego ranom detinjstvu.

● Utvrđeno je da postoje bar dva oblika bolesti u kojima simptomi mogu da budu vrlo blagi, pa čak i da izostanu. Tada govorimo o «latentnom» obliku bolesti: pacijent ima pozitivne serološke testove, ali bez strukturalnog oštećenja creva, ili o «tihom» (silent) obliku, u kome postoje i histološke promene same sluzokože creva, ali bez kliničkih simptoma. Kod obe kategorije postoji rizik da će bolest kad-tad da se ispolji u razvijenoj formi.

● Postoje brojne «pridružene» bolesti i simptomi koji se pojavljuju uporedo sa glutenskom enteropatijom (GE). Neke od njih su:
– herpetiformni dermatitis (kožna celijakija): hronični dermatitis koji svrbi, karakterističan na gluteusu (zadnjici), nogama, vratu i trupu
– insulin zavisni dijabetes (diabetes mellitus)
– reumatoidni artritis
– sistemski lupus

Kada pomisliti na glutensku enteropatiju? Kako doći do dijagnoze?
Svaki hronični proliv, koji bez jasnog uzroka traje duže od tri nedelje, treba bar da pobudi sumnju u ovom pravcu. Sumnju pojačavaju simptomi malapsorpcije i malnutricije. Međutim, slični simptomi mogu da se jave i kod oboljenja pankreasa ili drugih zapaljenskih bolesti tankog creva: Kronove bolesti ili disbakterioze (manjak mikroflore creva).

1. Prvi dijagnostički korak je utvrđivanje postojanja nekih antitela u krvi koja su u vezi sa ovom bolešću. Takva su anti-glijadinska antitela (protiv «stranog» proteina), koja su manje specifična za postavljanje dijagnoze, ali korisna za praćenje efikasnosti terapijsko-dijetetskog režima. Takođe i antitela protiv tkivne transglutaminaze (zapravo, ranije opisanog kompleksa), čija je specifičnost i senzitivnost velika, preko 95 odsto. Dakle, velika je verovatnoća da osoba sa povišenim vrednostima ovih antitela boluje od glutenske enteropatije.

2. Biopsija tankog creva je metoda kojom se dijagnoza definitivno potvrđuje ili odbacuje. Preporučena je u svim slučajevima graničnih vrednosti antitela na sopstveni enzim, ili kada klinička slika nije u skladu sa serološkim vrednostima. Mikroskopska slika «zbrisane» sluzokože tankog creva je validan dokaz glutenske enteropatije, mada slična slika (ali različita klinička slika!) postoji kod težih virusnih upala tankog creva ili alergije na proteine kravljeg mleka.

3. U cilju procene nutritivnog statusa, rade se i druge dijagnostičke pretrage: krvna slika, vrednosti kalcijuma, kalijuma, ukupnih proteina i albumina u krvi, protrombinsko vreme. Određivanje ukupne količine masti u stolici takođe može da bude od koristi.

Kako izgleda lečenje?
Jedino moguće lečenje je potpuno izbacivanje glutena iz ishrane. Pacijent ne sme (nikad!) da konzumira pšenicu, ječam, ovas i raž, u bilo kom obliku: hleb, testo (paste), keks, pite, pice, kao i hranu u kojoj mogu da se, skriveni, nađu sastojci koji sadrže gluten: slatkiši, sladoled, pivo, mesne prerađevine, instant kafa, kečap, senf, industrijske supe. Poželjno je da se koristi hrana na kojoj je jasno deklarisano da ne sadrži gluten. U cilju poboljšanja nutritivnog statusa kod pacijenata sa malnutricijom, potrebno je nadoknaditi gvožđe, vitamine, kalcijum.

Kod pacijenata koji se striktno pridržavaju ishrane bez glutena, oporavak je vrlo brz – kliničko poboljšanje nastaje već za nekoliko dana ili nedelja, dok potpuni oporavak sluzokože creva može da se očekuje za nekoliko meseci.

Ukoliko se dijetom ne postigne očekivano poboljšanje, pacijent možda ima neko drugo, pridruženo zapaljensko oboljenje tankog creva. Ili se radi o teškoj, «refraktarnoj» formi bolesti, kod koje može da pomogne imunosupresivna terapija. Naravno, kao prvi razlog za izostanak poboljšanja može da se razmišlja i o nedoslednoj primeni dijete kao osnovne terapije.

Nadamo se da smo vam bar malo približili savremena shvatanja o ovoj neprijatnoj i složenoj bolesti, koja pogađa sve uzraste, ali u najtežoj formi ipak pogađa decu.

Ass. dr Goran Vukomanović, pedijatar